付信娟，王晓丽，陈文清
湛江市第二中医医院 骨三科，广东 湛江 524000
全髋关节置换术是临床常用术式，多适用于股骨颈骨折、关节强直以及关节活动明显受限中，对于改善患者髋关节功能及促进康复有重要意义。国外一项调查发现[1]，全髋关节置换术因手术创伤和患者认知影响，很容易导致术后出现风险事件，而深静脉血栓形成是其中最为常见的一种。深静脉血栓形成（DVT）是各类骨外科手术常见并发症，泛指血液在深静脉内不正常凝结而出现静脉回流障碍，好发于下肢。患者发病后多表现患肢肿胀疼痛，部分严重者还会出现恶化迹象，流行病学调查显示，近年随着骨折病例增加，DVT形成概率显著提高。而临床调查显示[2]，DVT的形成和患者长期卧床及认知状态有较大关系，因对DVT形成缺乏认知，导致患者容易忽略该症状且在出现症状之后容易出现情绪波动，不仅增加临床治疗难度，严重者还会诱发其他风险事件。为此，如何提高患者认知度并做好卧床干预对于减少术后DVT形成有重要帮助[3]。鉴于此，本次研究选取126例全髋关节置换术患者，对认知行为干预效果和作用展开分析，以此为临床提供参考。
1.1 一般资料
将本院骨科收治的126例全髋关节置换术患者按数字随机表法分组。对照组63例，男31例，女32例；
年龄27～81岁，平均（54.25±2.76）岁；
发病至入院时间3～73h，平均（38.01±1.20）h；
原发病类型：股骨颈骨折26例，类风湿性髋关节炎17例，骨关节炎14例，股骨头坏死6例，致病因素：交通事故所致28例，高处坠落伤16例，跌倒损伤10例，外物击伤6例，其他3例。文化程度：初中及以下31例，中专/高中22例，大专及以上10例。观察组63例，男34例，女29例；
年龄25～80岁，平均（54.06±2.86）岁；
发病至入院时间3～74h，平均（38.34±1.25）h；
原发病类型：股骨颈骨折22例，类风湿性髋关节炎18例，骨关节炎16例，股骨头坏死7例；
致病因素：交通事故所致30例，高处坠落伤13例，跌倒损伤11例，外物击伤5例，其他4例。文化程度：初中及以下30例，中专/高中21例，大专及以上12例。两组患者一般资料差异不明显，无统计学意义（P＞0.05）。
纳入标准：①患者、家属对本次研究知情同意；
②患者主诉完整；
③无手术禁忌证；
④经由伦理委员会批准；
⑤一般资料完整且精神意识状态良好。
排除标准：①存在严重精神缺陷；
②交流障碍；
③妊娠及哺乳期女性；
④合并凝血异常或严重肾脏疾病；
⑤资料缺失及随访脱落者；
⑥合并严重传染性疾病；
⑦存在严重恶性肿瘤或器质性损伤者。
1.2 方法
对照组：由专业的医护人员为患者进行详细的健康宣教，包括疾病病因病机、表现和治疗手段等，同时介绍全髋关节置换术的优势、特点和术后注意事项，保持患者休息环境安静，术后做好抗感染处理并监督进行适当的康复运动。
观察组：①强化认知训练：根据患者受教育程度，提前制好健康教育手册，以图文方式展示，内容包括疾病起因、症状特征、防治方法和治疗方法等，同时纠正患者的错误认知，明确认知行为干预的重要性和必要性。②情绪干预：加强和患者交流沟通，注意倾听患者内心真实想法，并根据患者内心实际需要进行安慰和精神鼓励，同时对于存在负性情绪的患者，可告知其家属加强家庭支持，分担患者忧虑和痛苦，帮助患者树立对抗疾病的自信心。③行为干预：a.关节活动训练：术后1d指导患者进行踝关节运动，即双手紧靠腹部双侧，双足屈曲伸直、双足左右旋，每个动作重复8～10次，单个动作做完后停滞3s，2～3组/d。足趾训练，以屈曲和伸直足趾，重复动作8～10次，单组做完放松5s后重复下一组动作。下肢肌肉按摩，由医护人员对患者双下肢进行手法按摩，以手掌紧握下肢肌肉部分上下浮动然后向中间挤压，按摩时间在20～25min，1次/d。b.日常生活技能训练：协助患者穿衣、进食以及日常洗漱，同时待患者能够下床后协助其大小便，确保患者能够完全掌握日常生活技能为止。c.饮食及作息干预：叮嘱患者禁烟禁酒，少食多餐，为患者制定合理、均衡的膳食方案，多食富含维生素和蛋白质的食物、瓜果、蔬菜等，叮嘱患者保持充足的休息，早睡早起，加强晨起运动，提高自身免疫力和抵抗力。
1.3 观察指标
①记录两组术后下床活动时间和平均住院时间；
②采用Harris髋关节功能评分量表对两组干预前后疼痛、步态、畸形情况和活动度进行评价，总分100分，得分越高表示髋关节功能恢复越好，采用日常生活能力评定量表（Barthel指数）评价两组干预前后生活能力，总分100分，得分越高表示生活能力越好；
③认知能力：分别于干预前1d和干预结束时采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对两组认知状态进行评估，包括8个领域（抽象思维、计算和定向力、执行功能、记忆、注意与集中、视结构功能等），总分30分，得分≥26分表示认知正常；
④自我管理能力：采用自我管理评定量表对两组自我管理能力进行评估，包括5个维度（疾病管理8项、生活管理14项、情绪管理12项、信息管理8项和自我管理9项），按照4级评分法0～4分，得分越高表示自我管理能力越强；
⑤记录两组术后DVT形成发生率；
⑥满意度：采用本院自制满意度评定量表对两组患者干预后满意度进行评价，包括交流沟通、护理服务质量和水平以及生活照护等，分为满意、一般满意和不满意，满意率=（满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。
1.4 统计学分析
2.1 住院时间及DVT发生情况分析
观察组术后下床活动时间和住院时间短于对照组且DVT形成发生率低于对照组而MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 相关指标比较
2.2 髋关节功能和生活活动能力分析
干预前两组Harris评分和BI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后观察组Harris评分和BI指数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 Harris评分和BI指数比较（，分）
表2 Harris评分和BI指数比较（，分）
注：*表示和干预前比较P＜0.05。
2.3 自我管理能力分析
干预前两组疾病管理、生活管理、情绪管理、信息和自我管理评分比较无显著差异（P＞0.05）；
干预后两组各项评分较干预前升高且观察组各项评分均高于对照组，对比差异显著（P＜0.05），见表3。
表3 两组干预前后自我管理能力比较（，分）
表3 两组干预前后自我管理能力比较（，分）
2.4 满意度分析
观察组干预后满意率（95.24%）高于对照组（82.54%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组满意率比较[n（%）]
全髋关节置换术是一种较为成熟的骨科术式，对治疗多种骨折及骨关节炎有重要价值[4]。其最大的特点在于能够对髋关节周围病变组织进行切除，重建人工关节且疼痛轻，对于促进患者关节功能恢复和减少医疗成本支出有重要意义。另有研究发现，全髋关节置换术相较于其他内固定和截肢手术，其耐受性更好，更符合当前临床和患者需要。但临床实践发现[5]，手术虽能够改善患者症状，但仍会对患者机体造成损伤且由于骨折手术的特殊性，患者术后卧床时间相对较长价值对疾病以及术式的基本概念不清，很容易因为认知受限而出现情绪波动，进而容易增加各类并发症发生。DVT是全髋关节置换术后最为常见的一种并发症，主要表现为下肢疼痛、肿胀且在活动后加重，若干预不及时，随血液流动飘移还会堵塞肺动脉主干，进而诱发肺栓塞[6]。为此，加强术后干预尤为重要。
本次研究发现，观察组住院时间和下床活动时间短于对照组而DVT发生率低于对照组。提示认知行为干预可以缩短患者康复时间并降低并发症发生率。分析其原因可知，传统健康宣教大多只为患者讲解基本知识，但由于患者文化水平差异，其对知识的接受度参差不齐，导致其无法正确认识疾病的概况[7]。而认知行为干预是根据患者文化水平进行针对性宣教[8]，本次研究中是利用图文结合的方式为患者进行宣教，其方式通俗易懂，更容易患者掌握。而行为干预则是通过关节活动训练、生活能力训练和饮食调整等不断提高患者身体机能，对于缩短康复进程有重要意义[9]。就二者Harris评分和BI指数发现，观察组髋关节功能和生活能力明显高于对照组。其原因多和行为干预中生活技能训练以及关节功能训练有关[10-11]。既往常姣等[12]发现将认知行为干预用于全髋关节置换术患者中能够减少下肢DVT发生。其结果和本次研究基本一致，进一步证实认知行为干预对预防全髋关节术后DVT形成有重要价值。另外调查显示，观察组干预后患者自我管理能力、认知能力和满意度明显高于对照组（P＜0.05），提示在全髋关节置换术中应用认知行为干预可以提高患者认知度、自我管理行为和满意率。分析原因可知，手术创伤会导致患者关节功能受限，进而降低其生活自理能力，而认知缺乏则会导致患者无法了解疾病情况，一方面容易被情绪影响，另一方面自我约束和管理能力不足，进而降低自我管理能力，而通过认知行为干预，先从认知度入手，让患者了解疾病和手术基本概念以及术后可能出现的风险事件，可以提高患者预备心理，对可能出现的情况做好预防，可以减少突发情况影响情绪的概率。另外，在认知接受之后，开展行为调整，做好关节功能训练，按照循序渐进原则逐步提高和恢复关节功能，可以有效的缩短康复周期，进而提高自我管理能力和生活能力。既往施晶晶[13]等将信息-知识-信念-行为健康教育模式用于全髋关节置换术患者中发现实施以KABP模式为基础的健康教育联合行为护理能够显著提高患者认知水平、遵医行为率以及提高患者肢体功能，增加满意度。其结果和本次调查结果基本相符，进一步证实认知行为干预在全髋关节置换术中具有良好应用价值。但本次受限于研究时间和样本数量，尚且存在不足之处，仍需在今后临床实践中进一步证实，以此提高护理水平和质量。
综上所述，在全髋关节置换术后实施认知行为干预能够大的提高患者生活能力，改善髋关节功能和降低DVT形成，值得推广。
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