白云鹤 王阳 李海芳 张士明
乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤的24%,死亡率占因癌死亡人数的15%[1]。乳腺癌患者常因身体机能降低、食欲减退、化疗药物等,使其容易发生营养不良。此外,共病也是影响乳腺癌营养状况的主要诱因之一[2]。近年来,由于共同危险因素如年龄、饮食习惯、生活方式等影响,乳腺癌共病糖尿病发生率逐渐升高[3]。糖尿病是一种代谢紊乱性疾病,会限制乳腺癌患者碳水化合物的摄入,增加营养不良风险,进而影响患者身体功能和临床预后[4]。一项调查结果显示,中国肿瘤患者营养管理水平偏低,70%肿瘤患者对科学膳食存疑,99.5%的患者存在膳食误区,93%的患者从未接受过规范营养教育[5],肿瘤患者营养管理能力亟需加强。自我健康管理是指通过发挥患者及其照顾者主观能动性,培养和提高其在日常诊疗和生活过程中应对健康、营养相关问题的能力[6]。研究证实,自我健康管理可提高骨质疏松、鼻咽癌等患者的营养状况[7,8]。因此,本研究将构建的自我健康管理方案应用于乳腺癌共病糖尿病患者,旨在观察对患者营养状况的改善作用。
1.1 一般资料 选取2019年1月至2022年1月承德市第三医院收治的88例乳腺癌共病糖尿病伴有轻度营养不良的化疗期患者,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组44例。
1.3 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①经病理学确诊为乳腺癌,并符合糖尿病诊断标准[10];②年龄≥18岁;③经营养师评估存在轻度营养不良(PG-SGA评分2～3分);④乳腺癌术后化疗,周期≥3个;⑤患者或照顾者可熟练操作微信。(2)排除标准:①认知功能障碍或合并精神疾患;②合并其他部位恶性肿瘤;③伴有严重消化系统疾病,如胃溃疡、结直肠炎等;③化疗未完成中断治疗者;④正在进行其他临床试验者。本研究取得承德市第三医院生命科学伦理审查委员会审批,所有患者签署知情同意书。
1.4 方法
1.4.1 对照组:对照组给予常规乳腺癌化疗及糖尿病护理:①健康教育:责任护士向患者及家属介绍化疗的重要性,指导患者进行术后康复训练,密切观察病情变化。向患者介绍乳腺癌共同糖尿病的相关知识,简明讲解糖尿病对化疗的影响以及注意事项。②药物护理:给予患者常规化疗药物输注、外渗及不良反应的护理,指导患者正确使用降糖药物及血糖自我监测方法。③饮食护理:按照《中国居民膳食指南(2016)》[11]指导和制订患者的膳食计划,除化疗期间多食高蛋白、易消化、富含纤维素的食物外,还要尽可能选择糖分较少的食物。④心理护理:责任护士视情况给予患者心理疏导,向患者介绍成功案例,鼓励其以积极乐观的态度配合治疗。
1.4.2 观察组:观察组在常规护理基础上实施自我健康管理方案:①组建自我管理小组:由1名肿瘤科医师、1名肿瘤科护士长、3名责任护士、1名营养师组成。肿瘤医生负责患者病情评估和症状控制,护士长负责干预方案的培训、运行,营养师负责营养评估、膳食指导和营养咨询,责任护士负责方案的具体实施。②自我健康管理方案内容:根据患者访谈、文献调研结果制订自我健康管理方案,经2轮专家咨询最终确定终稿。③实施方案:化疗前3个周期采用一对一和团体干预的方式,化疗间歇期通过电话、微信随访或门诊复查的方式对患者进行自我健康管理指导。一对一干预在患者入院后24 h内完成,地点在医生办公室,30～45 min/次,由肿瘤医师、护士长或营养师进行,鼓励患者家属或主要照顾者陪同参与。团体干预在一对一干预完成后进行,地点在病区会议室,干预形式包括健康讲座、集中授课、现场演练和趣味问答等,40～60 min/次。化疗第1周期结束前,让患者或家属实名加入自我健康管理微信群,告诉患者在间歇期时可以直接用微信沟通,48 h内予以解答。见表1。
表1 乳腺癌共病糖尿病患者自我健康管理方案
1.5 观察指标 (1)自我护理能力:采用自我护理能力测定量表(ESCA),原量表由Kearny等[12]编制,本研究采用Wang等[13]翻译的中文版ESCA。该量表包括4个维度:自我护理技能、自我护理责任感、自我概念和健康知识水平,共43个条目,每个条目按照Likert 5级评分法,0分=非常不像我,1分=有一些不像我,2分=没有意见,3分=有一些像我,4分=非常像我;总分0～172分,得分越高代表受试者自我护理能力越高。中文版ESCA的Cronbach’α系数为0.901,重测信度为0.817。(2)生化指标:包括实验室指标(血清白蛋白、血清总蛋白、体质量指数和空腹血糖等)和PG-SGA[14,15]得分。PG-SGA包括患者自评表和医务人员评估表,患者自评表包括近期内体重变化、膳食摄入、功能/活动和症状体征等4项,得分之和记为A;医务人员评估表包括疾病年龄、代谢应激状态、体格检查,得分分别计为B、C、D,总分为A、B、C、D得分相加(0～35分),得分越高代表营养状态越差;PG-SGA的Cronbach’α系数为0.64,特异度为82%,灵敏度为98%[16]。
1.6 资料收集 患者入组时,由责任护士向患者发放ESCA量表和PG-SGA量表中“患者自评表”,统一指导患者填写,时间10～15 min;责任护士通过患者电子病历档案填写患者生化指标并计算体重指数。干预1个月、3个月,再次指导患者填写ESCA量表和PG-SGA量表中“患者自评表”,同时收集患者生化指标数据。
2.1 2组患者一般资料比较 干预3个月,观察组失访5例,包括主动退出1例,转院3例,失联1例;对照组失访3例,包括死亡1例,家庭搬迁至外地2例;最终观察组纳入39例,对照组纳入41例。2组患者年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗付费方式、工作状态、乳腺癌分期、糖尿病类型、手术方式等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组患者一般资料比较
2.2 2组患者自我护理能力比较 ESCA各维度得分和总分的时间主效应有统计学意义(P<0.05),除自我护理责任感维度外,其余各维度得分和总分的组间主效应有统计学意义(P<0.05),自我护理技能维度得分和ESCA总分时间与分组的交互效应有统计学意义(P<0.05)。不同时间点比较,干预前2组ESCA得分差异无统计学意义(P>0.05);干预1个月观察组自我护理技能、健康知识水平维度得分和ESCA总分低于对照组,干预3个月观察组ESCA各维度得分和总分低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者ESCA得分比较 分,
2.3 2组患者营养状况和血糖水平比较 PG-SGA得分、体重指数、血清白蛋白、血清总蛋白和空腹血糖水平的时间主效应、组间主效应以及时间与分组的交互效应均有统计学意义(P<0.05)。不同时间点比较,干预1个月观察组血清白蛋白、总蛋白高于对照组,空腹血糖低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预3个月观察组体质量指数、血清白蛋白、总蛋白高于对照组,PG-SGA得分、空腹血糖低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者营养状况和血糖水平比较
3.1 自我健康管理可提高患者自我护理能力 本研究结果显示,2组患者ESCA得分均呈上升趋势,并且干预3个月观察组ESCA各维度得分和总分显著低于对照组,表明自我健康管理有利于乳腺癌共病糖尿病患者的自我护理能力。原因有:(1)乳腺癌和糖尿病均属于慢性消耗性疾病,常规乳腺癌营养支持有升高血糖风险,而降糖药物使用不合理又可能导致低血糖。本研究首先从自我营养宣教入手,通过组建肿瘤医师、护士、营养师等团队,对患者进行医疗、护理、营养的三位一体宣教,围绕着乳腺癌和糖尿病的相关知识、营养评估方法、饮食原则、制订食谱等诸多方面进行指导,使患者全面、详细了解乳腺癌共病糖尿病的营养知识。同时再结合间歇期的电话、微信干预,规范其饮食行为,系统培训了患者的自我营养护理知识。孙红[17]对乳腺癌合并糖尿病治疗患者实施以自我管理为基础的精细化护理,使患者掌握了饮食自我护理技巧,即在确保营养摄入的前提下尽量少量多次摄入糖分,提高了治疗效果并保持了血糖的稳定。
3.2 自我健康管理可改善患者营养状况和降低血糖 研究表明,高血糖与肿瘤相互影响,共同影响机体营养状况,这是因为肿瘤细胞葡萄糖利用率低,引发营养不良,这在化疗期表现得更加明显[18]。本研究中,2组PG-SGA得分呈先降后升趋势,体重指数、前白蛋白、血红蛋白呈先升后降趋势,表明化疗加重了乳腺癌共病糖尿病患者营养不良状况。但是干预3个月观察组体重指数、血清白蛋白、总蛋白高于对照组,PG-SGA得分低于对照组,提示自我健康管理可改善患者营养状况。这是因为自我健康管理方案帮助患者认识到科学饮食的重要性,指导患者制订3日食谱,确保摄入充足营养物质来提供能量。本研究还发现干预1个月、3个月观察组空腹血糖明显低于对照组,表明自我健康管理有助于降低患者血糖水平。可能原因是自我健康管理让患者熟悉掌握食物含糖量和低升糖指数食物,促进其按照制订的食谱饮食,在保证营养摄入的前提下避免高糖分摄入,有效控制血糖。此外自我健康管理充分发挥了患者的主观能动性和积极性,规范了患者饮食行为和饮食态度,这也有助于控制患者血糖的波动。
综上所述,对乳腺癌共病糖尿病患者实施自我健康管理方案,可以有效提高其自我护理能力,改善其营养状况,并有效控制血糖水平。
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