张小青 王洁初 张 静 李 民
(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)
肥胖是一项重大的国家和全球健康挑战[1]，也是我国重大的公共卫生问题。我国最近的统计数据显示(2015～2019年)，成人(≥18岁)超重和肥胖的患病率已超过50%[2，3]。肥胖患者常伴有代谢综合征，是心功能不全和心血管疾病的独立预测因子，也是导致围手术期并发症发生率和死亡率增加的危险因素[4]。
减重手术能够显著减轻患者体重，缓解或改善肥胖相关的风险和并发症[5]。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的不断推进，减重手术患者可在术后第1天甚至术后当天出院[6，7]，对麻醉管理提出诸多挑战。患者在麻醉后意识尚未完全恢复，各器官功能处于不稳定状态[8]，因此，对高风险患者加强监测、必要时延长监护时间非常重要。“麻醉恢复期停留时间延长”是麻醉质控相关的重要评价指标。病态肥胖患者多存在特殊的气道情况与内科合并症，且高体脂率容易引起药物蓄积，导致在麻醉苏醒期出现多种并发症，甚至非计划再次插管及非计划转入ICU，造成监护时间延长、麻醉管理风险增加，严重影响患者安全，延长手术室或恢复室周转时间。如未能识别与处理高风险患者可能导致患者返回病房后出现迟发不良事件。本研究回顾性分析2015年1月～2022年10月我院腹腔镜胃袖状切除术治疗肥胖患者的临床资料，旨在探讨拔除气管导管后导致麻醉恢复期停留时间延长的相关因素，为今后识别具有相关因素的患者、加强恢复期麻醉管理，保障临床安全提供依据和指导。
1.1 对象
本研究经北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审批[(2022)医伦审第(537-02)号]，豁免患者知情同意。病例入选标准：年龄≥18岁；
有减重手术指征；
患者离开手术间或麻醉恢复室需满足Aldrete评分≥9分，且疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)≤3分。排除标准：临床资料不完整、患者入室但未实施手术、手术结束后带气管导管转入ICU。共88例拟行腹腔镜胃袖状切除术，根据病例纳入、排除标准，纳入80例。男20例，女60例。年龄(32.5±9.1)岁。BMI 39.10(34.90，43.88)。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ级29例，Ⅲ级51例。合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)50例；
肥胖患者手术死亡风险评分(Obesity Surgery Mortality Risk Score，OS-MRS)[10]0～1分24例，2～3分48例，4～5分8例。麻醉苏醒拔出气管导管后，根据手术室/麻醉恢复室(post-anesthesia care unit，PACU)停留时间是否延长[拔出气管导管后监护至返回病房时间≥手术室或PACU停留时间的第75百分位数[9]]将患者分为2组(80例麻醉恢复期停留时间P75为37 min，故按麻醉恢复期停留时间是否≥37 min进行分组)：延长组27例，对照组53例，分组过程见图1。
图1 病例入选流程图
1.2 方法
检索手术麻醉记录系统，查阅我院普通外科2015年1月～2022年10月收治的减重手术患者的临床资料，由2名工作人员根据入选标准和排除标准共同完成病例收集。对符合入选标准的患者，根据电子病历系统，记录患者性别、年龄、BMI、是否合并OSAS和其他内科疾病(如原发性高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、肾功能不全、抑郁症等)、手术方式、术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症发生率、术后30 d内再入院率、再手术率和死亡情况等。根据OS-MRS进行评分，见表1。
表1 肥胖患者手术死亡风险评分[10] 分
根据手术麻醉记录单及PACU记录单，记录麻醉相关信息，包括ASA分级、气管导管插管时间(给予静脉诱导药物至完成气管插管时间)、气管导管拔管时间(停止维持麻醉药物至拔除气管导管时间)、拔管后麻醉恢复期停留时间(拔除气管导管至返回病房时间)、麻醉期间补液量、术中最高呼气末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、术中行有创监测及血气分析、气道及呼吸管理相关不良事件(困难插管、紧急气道、反流误吸、拔管后气道梗阻、二次气管插管)、术后躁动、拔管后低氧血症(吸空气状态下SpO2<90%)[11]、拔管后发生恶心呕吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)并给予药物治疗、拔管后疼痛VAS评分>3分且追加镇痛药物的情况。
1.3 统计学处理
气管导管插管时间5(3，6)min，拔管时间12.5(8.0，17.8)min，拔管后麻醉恢复期停留时间30.0(17.2，37.0)min。术中最高PETCO2(39.1±4.1)mm Hg；
20例行术中有创动脉压和血气分析监测。手术时间161.5(135.0，218.2)min；
术中总入量1750(1600，2200)ml；
出血量20(10，50)ml。所有患者均接受多模式镇痛(关切口前均行局部浸润麻醉，同时复合其他镇痛方法，如非甾体类抗炎药、区域神经阻滞或患者静脉自控镇痛)；
恢复期追加镇痛药物11例。因PONV行药物治疗27例；
术后发生低氧血症19例。所有患者无术后谵妄及躁动情况发生，无气道及呼吸管理相关不良事件。住院时间8(6，9)d。术后30 d再入院率和再手术率均为0，无死亡。
延长组麻醉恢复期停留时间为40.0(37.0，45.0)min，对照组为22.0(15.0，30.0)min。单因素分析显示BMI、ASA分级、拔管后发生低氧血症、是否合并OSAS以及OSMRS评分有统计学差异(P<0.05)，见表2。logistic回归分析显示BMI和拔除气管导管后发生低氧血症是导致麻醉恢复期停留时间延长的独立相关因素，见表3。延长组重度肥胖(BMI≥40)25例(92.6%)，对照组20例(37.7%)。
表2 气管导管拔管后麻醉恢复期停留时间延长的单因素分析
表3 气管导管拔管后麻醉恢复期停留时间延长的logistic回归分析
麻醉结束拔除气管导管后，继续对患者进行严密监护，使其能够安全度过麻醉苏醒期。PACU停留时间常作为反映患者麻醉后即刻复苏质量的客观且可常规测量的质控指标[12]。PACU常见不良事件包括恶心呕吐、反流误吸、心脑血管事件、低氧血症、疼痛、谵妄等。减重手术患者术后容易发生多种不良事件，如何识别高风险患者并加强麻醉恢复期和转运过程监护、合理安排人力资源以保障患者安全、加快手术室或PACU周转，提高利用率，是肥胖患者行减重手术围术期管理的重要环节。
3.1 肥胖程度与低氧血症
本研究表明，BMI与低氧血症是导致减重手术患者拔除气管导管后麻醉恢复期停留时间延长的独立相关因素。BMI的OR=1.216，如果患者的BMI从28上升到32，其OR为1.216的5次方=2.659，即风险升高约1.5倍(2.659-1=1.659≈1.5)。肥胖患者对麻醉药物的代谢及清除率改变，易发生脂溶性药物蓄积、药物二次释放入血导致苏醒质量差等问题。此外，若拔除气管导管时呼吸肌力尚未完全恢复，拔管后咽部肌肉无力导致咽部松弛、气道阻塞，容易发生急性上呼吸道阻塞进而出现低氧血症、高碳酸血症、急性呼吸窘迫综合征、非计划再次插管等不良事件[13～15]。
以往研究表明，术后呼吸抑制发生率高达37%～46%，发生严重呼吸抑制的患者中，近75%结局为严重脑损伤或死亡。这些事件多数发生在术后 24 h内，若能严密的监测和及时发现，可避免其发生[16]。肥胖患者氧储备低，对缺氧耐受性差，短暂的呼吸暂停即可引起氧饱和度急剧降低，拔管后更容易发生中、重度低氧血症；
未早期识别与处理可导致缺氧性脑损伤甚至死亡[17]。病态肥胖患者头颈部与口咽部过多的脂肪组织堆积，导致上气道变窄；
肥胖患者肺容积减少、肺不张增加、肺和胸壁顺应性降低、气道阻力增加，通气功能更差；
腹部手术和人工气腹的建立进一步损害呼吸功能，增加术后呼吸并发症和急性呼吸衰竭的风险。因此，肥胖患者拔管后应使患者处于半坐卧位；
对低氧血症患者积极氧疗，并维持恢复期及转运过程中患者氧饱和度在96%以上更安全[18]。
本研究单因素分析显示插管期间PETCO2差异无显著性(P=0.057)。由于CO2弥散能力较强，即使患者术中发生明显CO2蓄积，若未合并通气功能不足，术后PETCO2可在短时间内恢复基线值。值得注意的是，拔管后出现低氧血症时，往往已发生CO2蓄积[19]。由于目前我们未对拔管后患者进行常规PETCO2监测，无法了解其对麻醉恢复期停留时间延长的影响。携带氧气袋返回病房存在由于高氧合而导致的低氧驱动削弱，进而导致转运过程中发生高CO2蓄积问题。因此，建议对有低通气高风险的肥胖患者延长观察时间，如患者拔管后无法维持基础氧合，推荐采用持续正压通气模式，直到患者恢复正常呼吸频率和呼吸力量，并且至少1 h内没有低通气和呼吸暂停事件发生[20，21]。
3.2 ASA分级与术前合并症
单因素分析显示ASA分级、是否合并OSAS以及OSMRS评分差异有显著性(P<0.05)。OSAS患者被认为是围手术期并发症的高危人群，尤其是呼吸系统并发症，与心肺事件及死亡率的显著增加相关[22]。OSMRS可预测减重手术患者术后死亡风险，meta分析表明其预测术后并发症风险和死亡风险的价值有限[23]。高ASA分级为腹部手术患者术后肺部并发症风险的预测因素，ASA分级越高机体对手术及麻醉的耐受能力越低[24]。ASA分级可评估患者的系统合并症以及体能状态，较单独的OSAS或OSMRS能更全面反映患者情况[25]。在多变量模型中，这3个变量影响不再显著，可能是由于术前考虑到这部分患者气道或呼吸系统并发症发生风险高，因此，对这部分患者制订并实施术后带气管导管转入ICU治疗的麻醉计划。
3.3 困难气道
越来越多的研究认为肥胖不是困难气道的独立危险因素[22]，这是由于影响插管的因素较多，且减重手术患者较年轻，张口度及头颈活动度较好，因此，困难气道发生率低。与困难插管相比，肥胖患者困难面罩通气的比例更高[26]。本研究缺乏有关诱导期间是否存在困难面罩通气的记录。对2组患者给药后诱导至插管的时间，停药后至拔管的时间分别进行分析，结果均无统计学差异，可能由于我们对减重患者均采用可视喉镜辅助下气管插管，大大提高首次插管成功率[27]。
3.4 PONV
PONV是减重手术后最常见的并发症，发生率在部分手术类型中超过80%，也是导致麻醉恢复期滞留的重要因素[28]。本研究2组PONV发生率虽然无统计学差异(P=0.052)，但减重术后PONV可导致脱水、误吸、吻合口撕裂、电解质紊乱等并发症，成为影响该类手术患者预后的重要问题，需要引起重视。导致PONV的麻醉因素包括阿片类药物的使用，手术因素包括气腹压力高致迷走神经兴奋、手术导致解剖改变使胃容量急剧减少与胃内压升高[29]。减重手术后PONV 的有效预防需要多模式防治措施的综合应用。我们根据推荐意见[30]，对减重患者采取更积极的预防措施，如单独或联合使用地塞米松、昂丹司琼或氟哌利多等，有效降低PONV的发生率和严重程度；
此外，在术中经粗胃管对胃内容物进行充分吸引，避免胃膨胀导致胃内压增加进而引起术后PONV。
综上所述，高BMI、拔除气管导管后观察期发生低氧血症是减重患者腹腔镜胃袖状切除术麻醉恢复期停留时间延长的独立因素。在当前ERAS模式下，对高风险患者适当延长麻醉恢复期观察时间，待患者恢复正常呼吸频率和呼吸力量，且至少1 h内没有低通气和呼吸暂停事件发生后再转回普通病房，避免在转运过程中及返回病房后出现迟发不良事件；
对于低风险患者，做好术后镇痛与恶心呕吐的预防，缩短在手术室或麻醉恢复室不必要的停留时间，提高PACU的周转效率，根据患者的高危因素做好手术室/PACU与病房转运交接，提高转运的安全性。