郑之芃 王雪瑶 李颖 周怡 金欣 史吉峰 刘一迪 胡佳盈 刘海红 张旭
我国3～6岁儿童慢性中耳炎发病率约为3.8%～18.1%[1],该病有反复发作、病情迁延不愈、病史长等临床特点[2]。我国2008年发布《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》建议慢性中耳炎病程超过3个月、伴有高危因素、较好耳听阈≥40 dB HL，慢性中耳炎反复发作伴腺样体肥大者可行鼓膜置管术以改善患儿中耳状态及听力情况。多国针对儿童慢性中耳炎诊疗指南中明确指出，通气管置留时间应大于12个月[3]，对于鼓膜置管术后慢性中耳炎复发，或有可能复发的慢性中耳炎儿童，鼓膜置管时间应大于15个月或等待通风管自然脱落[4,5]。而鼓膜置管时间过长，可导致鼓膜置管堵塞、耳漏、鼓膜穿孔、肉芽增生、胆脂瘤等并发症(桂琦等,2009)。鼓膜置管术后，行传统单一频率测得的鼓室导抗图为平坦型，无法据此判断中耳恢复情况。鼓膜置管术后鼓室及通风管的状态，通常仅由医生电耳镜下观察。因此鼓膜置管术后鼓室及通风管状态亟需客观测试确定，并为是否取出鼓膜置管提供参考。本研究通过对3～6岁慢性中耳炎儿童鼓膜置管术后进行0 daPa宽频声导抗声能吸收率(widehand acoustic immitane,WAI-0 daPa)测试,根据慢性中耳炎儿童鼓膜置管术后宽频声导抗声能吸收率的变化，为确定鼓膜置管术后鼓室及通风管的状态提供客观依据。
1.1研究对象 研究对象为2020年1月至2021年9月期间就诊于首都医科大学附属北京儿童医院，无外、中、内耳畸形的3～6岁儿童，分为中耳功能正常组、鼓室积液组、慢性中耳炎鼓膜置管术后组。中耳功能正常组纳入标准：①近三个月无耳疾病史，电耳镜检查鼓膜形态正常；
②声导抗测试结果正常：226 Hz鼓室图为A型，同、对侧声反射正常引出；
③听力正常：纯音测听或行为测听气导阈值≤25 dB HL。经家长知情同意后，最终纳入10例(20耳)。鼓室积液组纳入标准：①患分泌性中耳炎3个月及以上；
②符合行鼓膜置管术标准；
③经医生电耳镜检查确诊鼓室积液;经家长知情同意后，最终纳入10例(20耳)。分泌性中耳炎鼓膜置管术后组纳入标准：①患分泌性中耳炎3个月及以上；
②符合鼓膜置管术标准，并行鼓膜置管术；
③鼓膜置管术后听力正常：纯音测听或行为测听气导阈值≤25 dB HL;经家长知情同意后，最终纳入51例(81耳)。依据鼓膜置管时长和通风管状态分为鼓膜置管术后0～1月组，12例(19耳)；
3月组11例(19耳)；
6月组11例(17耳)；
≥12月组通风管通畅11例(19耳),通风管堵塞6例(7耳)。各组鼓膜置管时月龄、置管时长及测试时月龄见表1。
表1 各组年龄及鼓膜置管留置时间(月,
1.20 daPa宽频声导抗测试方法 WAI-0 daPa测试仪器为丹麦国际听力设备公司生产的Titan IMP440宽频声能仪，受试者在安静状态下测试，在环境压力(0 daPa)下耳机给声，信号声为85 dB SPL、226～8 000 Hz的混合click声，给声频率一共107个,按常规操作。宽频声导抗声能吸收率测试数值分布于0～100%，0表示该频率下时无声能传入中耳，100%为该频率下所有声能均通过鼓膜传入了中耳。
1.3统计学方法 各组数据不符合正态分布，故采用Kruskal-WallisH和Nemenyi分析方法，应用SPSS25.0软件对226～8 000 Hz频率范围中1/3倍频程的16个频率点(226、324、408、500、667、841、1 000、1 297、1 682、2 000、2 670、3 364、4 000、5 339、6 727、8 000)进行统计分析。若经Kruskal-WallisH分析差异有统计学意义，则通过Nemenyi进行两两比较分析环境压力(0 daPa)下鼓膜置管术后不同时间WAI-0 daPa之间的差异。显著性水平为P<0.05。
2.1中耳功能状态对WAI-0 daPa的影响 中耳功能正常组、鼓室积液组与鼓膜置管术后0～1月组儿童WAI-0 daPa拟合曲线见图1，各频率点WAI-0 daPa值见表2。中耳功能正常组与鼓膜置管术后0～1月组在中、高频区域WAI-0 daPa曲线趋势一致，在低频区域鼓膜置管术后0～1月组WAI-0 daPa显著高于中耳功能正常组(P<0.05)。鼓室积液组全频WAI-0 daPa显著低于中耳功能正常组和鼓膜置管术后0～1月组(P<0.05)。
通过Kruskal-WallisH和Nemenyi统计分析可知，不同中耳状态对WAI-0 daPa均有影响。鼓室积液组除226 Hz和5 339 Hz外，各频率WAI-0 daPa均显著低于中耳功能正常组(P<0.05)，说明鼓室积液将显著降低WAI-0 daPa、影响中耳功能。鼓膜置管术后0～1月组在226～667 Hz、1 000～1 297 Hz处WAI-0 daPa显著高于中耳功能正常组(P<0.05)；
在4 000～5 339 Hz处WAI-0 daPa显著低于中耳功能正常组(P<0.05)，说明鼓膜置管术后一个月时中耳功能尚未恢复正常。鼓室积液组除4 000～5 339 Hz外，各频率WAI-0 daPa显著低于鼓膜置管术后0～1月组(P<0.05)，说明鼓膜置管术后可显著提高WAI-0 daPa、改善中耳功能。
2.2鼓膜置管时长对WAI-0 daPa的影响 鼓膜置管术后0～1月组、3月组、6月组、≥12月组儿童WAI-0 daPa拟合曲线见图2，各频率点WAI-0 daPa值见表3，统计学差异见表4。鼓膜置管术后0～1月组、3月组、6月组、≥12月组WAI-0 daPa拟合曲线整体趋势相似。鼓膜置管术后0～1月组、3月组、6月组在低频处存在吸收峰。高频WAI-0 daPa拟合曲线吸收峰值随鼓膜置管时长延长有所提前。
通过Kruskal-WallisH和Nemenyi统计分析不同鼓膜置管时长对WAI-0 daPa的影响。鼓膜置管术后0～1月组500 Hz和3 664 Hz处WAI-0 daPa显著高于3月组(P<0.05)；
在1 682 Hz处WAI-0 daPa显著低于6月组(P<0.05)；
在2 670～3 364 Hz WAI-0 daPa显著高于6月组(P<0.05)；
在226～324 Hz和2 670～4 000 Hz处WAI-0 daPa显著高于≥12月组(P<0.05)；
在1 297～1 682 Hz处WAI-0 daPa显著低于≥12月组(P<0.05)；
3月组在5 339 Hz处WAI-0 daPa显著高于≥12月组(P<0.05)。可见随鼓膜置管术后时间的推移，WAI-0 daPa曲线峰值有所改变。
2.3鼓膜置管术后通风管堵塞对WAI-0 daPa的影响 鼓膜置管术后通风管堵塞组儿童(6例7耳)平均鼓膜置管时长为16±5.28月，均大于12个月。通风管堵塞、鼓膜置管时长均大于12个月的通风管通畅(≥12月组)儿童以及中耳功能正常儿童WAI-0 daPa拟合曲线见图3，各频率点WAI-0 daPa值见表5。通过Kruskal-WallisH和Nemenyi统计分析，鼓膜置管术后≥12月组(通风管通畅组)在226～667 Hz处WAI-0 daPa显著高于中耳功能正常组；
在2 670～5 339 Hz处WAI-0 daPa显著低于中耳功能正常组(P<0.05)。中耳功能正常组在4 000 Hz处WAI-0 daPa显著高于通风管堵塞组(P<0.05)。通风管堵塞组在226～500 Hz和1 297 Hz处WAI-0 daPa显著低于通风管通畅组(P<0.05)。可见通风管堵塞后显著影响WAI-0 daPa。
表2 不同频率点不同组别中耳WAI-0 daPa值
图1 不同中耳状态WAI-0 daPa曲线
图2 不同鼓膜置管时长组WAI-0 daPa曲线
图3 不同鼓膜置管状态与中耳功能正常组WAI-0 daPa曲线
表3 不同频率点不同鼓膜置管时长组WAI-0 daPa值
表4 不同频率点不同鼓膜置管时长组WAI-0 daPa比较结果(P值)
表5 不同通风管状态WAI-0 daPa均值
3.1不同中耳状态对WAI-0 daPa影响 环境压力(0 daPa)下进行宽频声导抗测试可以反映真实情况下中耳的声能吸收率。测试时处于环境压力，可以减少测试压力为-400～+200 daPa的传统声导抗测试带来的不适感，得到相对可靠的数据[6]。王璐[7]、Sterzi等[8]研究发现慢性中耳炎导致鼓室积液可致峰压和0 daPa下宽频声导抗声能吸收率显著降低;本文发现慢性中耳炎导致鼓室积液可使除226 Hz和5 339 Hz外各频率WAI-0 daPa较中耳功能正常儿童显著降低,与此一致。本研究发现226 Hz处鼓室积液组WAI-0 daPa与中耳功能正常组差异不显著,推测其原因为慢性中耳炎患者中耳腔存在积液，因而听骨链活动受限，并且增加了中耳质量。赵哲劢炜等[9]研究表明鼓室积液组在600～2 000 Hz宽频声导抗声能吸收率降低最显著；
Chris等[10]研究发现2 000 Hz左右下降最为明显；
Ellison等[11]研究发现800～2 000 Hz为中耳积液最敏感的频率段；
Beers等(2010)认为1 250 Hz声能吸收率比226 Hz鼓室图能够更准确地鉴别中耳积液，均与本研究结果一致。
3.2鼓膜穿孔对WAI-0 daPa影响 Voss等[12]对鼓膜穿孔直径在0.5～5 mm的6耳进行声能反射率测试,发现鼓膜穿孔后低频(<1 000 Hz)声能吸收率升高，并且在低于2 000 Hz时，鼓膜穿孔越小，声能吸收率越高。本研究发现鼓膜置管术后WAI-0 daPa在226～667 Hz、1 000～1 297 Hz处较中耳功能正常组显著升高，推测其与鼓膜置管后鼓膜存在穿孔、且通风管通风性能良好有关。当通风管堵塞时，中低频区域WAI-0 daPa与中耳功能正常组无统计学差异。
3.3鼓膜置管时长与鼓膜置管时年龄对WAI-0 daPa影响 鼓膜置管时长与测试时年龄均会影响高频WAI-0 daPa。
3.3.1鼓膜置管时长对WAI-0 daPa影响 邓炳辉等[13]研究表明通气管留置时间不超过2年时，大部分并发症不随留置时间延长而明显增多，而超过2年时，脱管、堵管、鼓膜穿孔、耳漏、肉芽增生等并发症明显增多。其原因可能是鼓膜置管晚期，患者处于无症状期，相对疏于随访，分泌物未能被及时清除所致。本研究发现，随鼓膜置管术后时间的延长(大于12个月)，低频(226 Hz)WAI-0 daPa降低。分析认为这与鼓膜置管术后中耳功能持续改善接近正常，以及通风管长期排出积液，通风管堵塞或通风效果不好所致。
3.3.2测试时年龄对WAI-0 daPa影响 Holte等(1991)研究发现随着年龄增长，低龄婴幼儿的中耳呈现出质量声抗减弱和劲度声抗增加的趋势。由于中耳腔和乳突气房的容积增长以及咽鼓管的发育要到6～7岁左右才能达到成人水平[14]，故推测中耳质量和劲度声抗的发展趋势可能由婴幼儿期一直保持至6～7岁。汪玮等[15]研究发现，3～5岁儿童在4 000～5 040 Hz范围内WAI-0 daPa显著高于6～11岁组，中低频段和8 000 Hz 3～5岁组显著低于6～11岁组。Srikanta等[16]对比5～6岁、7～9岁、10～12儿童以及成人的0 daPa宽频声导抗，研究发现随着年龄的增长，在2 000～4 000 Hz范围内，WAI-0 daPa显著降低。本研究发现，鼓膜置管术后0～1月组在226～324 Hz和2 670～4 000 Hz处WAI-0 daPa显著高于≥12月组(P<0.05)；
在1 297～1 682 Hz处WAI-0 daPa显著低于12月及以上组(P<0.05)；
推测其原因可能除了与鼓膜置管时长有关外，还可能与两组儿童年龄差异有关，鼓膜置管≥12月组在进行0 daPa宽频声导抗测试时，年龄较鼓膜置管术后0～1月组有所增长，中耳质量声抗减弱，劲度声抗增加。因此鼓膜置管术后0～1月组在2 670～4 000 Hz处WAI-0 daPa显著高于≥12月组(P<0.05)。
鼓膜置管超过12个月之后，低频WAI-0 daPa降低，即通风效果降低，这与多国儿童慢性中耳炎诊疗指南中提示通风管应于12个月以上拔管一致[3]。本研究发现若226 Hz WAI-0 daPa降低至20%以下，应考虑通风管堵塞的可能性，并及时进行相应处理。
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