孙 健
(扬州友好医院，江苏 扬州 225012)
Dupuytren骨折是踝关节骨折的一种类型，主要包括腓骨中1/3以下骨折、三角韧带断裂、内踝骨折等，发病率较低，具有极大不稳定性，为临床治疗增加难度[1]。对于Dupuytren骨折，手术是主要治疗方法，能促进骨折结构与功能恢复，改善患者预后[2]。目前，治疗Dupuytren骨折的外科术式包括下胫腓螺钉固定、胫腓骨接骨板固定、Tight-rope弹性固定等，若固定位置、方式不恰当，会影响固定稳定性，导致复位丢失、固定失败，故实现精准复位十分重要。近年来，3D打印模型在骨科得到一定应用，利用计算机对患者骨折结构进行扫描，借助3D打印技术建立1∶1模型，便于术前观察骨折情况，设计合适内固定位置与方式，从而提升手术疗效[3-4]。
1.1一般资料：选取扬州友好医院院2019年10月～2021年10月收治的60例Dupuytren骨折患者为研究对象，按照随机抽签法分为两组，各30例。常规组女12例，男18例；
年龄18～68岁，平均(42.45±12.03)岁；
发病至接受治疗时间2～14 h，平均(7.81±2.56)h；
骨折类型：Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例；
致伤原因：6例重物砸伤，11例高空坠落，13例交通意外。研究组女10例，男20例；
年龄18～70岁，平均(46.19±11.56)岁；
发病至接受治疗时间2.5～13.5 h，平均(8.66±2.18)h；
骨折类型：Ⅰ型4例，Ⅱ型20例，Ⅲ型6例；
致伤原因：7例重物砸伤，8例高空坠落，15例交通意外。两组间年龄、发病至接受治疗时间、骨折类型、性别、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究由本院医学伦理委员会审核通过。纳入标准：入选者均知晓本研究，签署同意书；
经CT扫描、X线扫描等证实为Dupuytren骨折；
生命体征平稳；
具备手术指征；
无手术及麻醉禁忌证。排除标准：年龄<18岁；
合并胸部、颅脑等其他部位创伤；
伴有传染病、心脑血管疾病、肝肾功能障碍；
伴有神经系统疾病、认知功能障碍等；
病历资料缺失。
1.2方法
1.2.1常规组：采用传统术式治疗，直视下复位骨折部位，选择合适螺钉与钢板实施内固定，并修复受损组织、韧带等。
1.2.2研究组：采用3D打印模型及术前规划辅助治疗，首先使用CT机扫描胫腓骨，将扫描得到的信息传输至电脑，实施三维重建，后模拟复位与内固定手术，确定手术最佳入路，依据三维重建模型确定螺钉与钢板的尺寸，最后将手术耗材与三维重建图像传输至3D打印机，获得PLA耗材。患者取仰卧位，行全身麻醉，常规消毒、铺巾，先在外踝外侧做切口，复位腓骨骨折，实施内固定，再在踝内侧做切口，修复软组织，清除骨片，选用合适螺钉实施内固定，术毕后清洗切口，置入引流管，最后进行缝合操作。
1.3观察指标
1.3.1术中出血量、手术时间、住院时间：比较两组术中出血量、手术时间、住院时间。
1.3.2踝关节功能优良率：使用美国骨科足踝协会(AOFAS)踝-后足评分量表评估两组术后2个月踝关节功能优良率，包括后足活动、地面步行、前后活动、最大步行距离等9个项目，总分0～100分，其中≥90分代表优，75～89分代表良，50～74分代表一般，≤49分代表差，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%[5-6]。
1.3.3踝关节活动度：比较两组术前、术后2个月踝关节活动度，包括伸、屈、旋前、旋后。
1.3.4术后并发症发生率：包括神经血管受损、骨折不愈合、切口感染、内固定不稳等。
1.4统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件进行t及χ2检验。
2.1两组术中出血量、手术时间、住院时间比较：研究组手术时间、住院时间较常规组短，术中出血量较常规组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组术中出血量、手术时间、住院时间比较
2.2两组踝关节功能优良率比较：研究组踝关节功能优良率(96.67%)明显较常规组(76.67%)高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组踝关节功能优良率比较[n(%)，n=30]
2.3两组踝关节活动度比较：术前，两组伸、屈、旋前、旋后等踝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后2个月，研究组伸、屈、旋前、旋后等踝关节活动度较常规组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组踝关节活动度比较
2.4两组术后并发症发生率比较：两组神经血管受损、骨折不愈合、切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组内固定不稳发生率(0.00%)明显较常规组(20.00%)低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组术后并发症发生率比较[n(%)，n=30]
Dupuytren骨折是一种特殊骨折类型，由暴力作用于踝关节引发，随着近年来工业、交通运输业飞速发展，该疾病发病率呈升高趋势[7]。治疗Dupuytren骨折的关键在于修复断裂韧带与胫腓骨骨折，恢复踝关节功能，临床常选用螺钉、接骨板内固定术，但临床实践证实，该种术式易出现固定材料移位、松动、断裂等现象，影响踝关节功能[8]。因此，亟需寻找一种更加安全、有效手术方式，以提高内固定稳定性，改善患者预后。随着影像学技术的不断发展，有学者提出将快速成型模型应用于复杂骨折治疗中的想法，经临床实践最终制订3D打印模型技术方案[9]。与传统术式比较，3D打印模型及术前规划优势如下：①术前借助计算机模拟复位，能更加准确确定螺钉长度、接骨板孔位、接骨板长短等，不仅极大节省手术操作时间，还能为每例患者提供个体化固定材料，利于提高治疗效果；
②术前打印3D模型，便于更加清晰辨认骨折部位，制订最佳治疗方案[10-11]。谢卯等[12]学者研究结果显示，在Dupuytren骨折中应用3D打印技术联合术前规划方案，能降低手术难度，减少术中失血量与手术时间。本研究提示3D打印模型及术前规划辅助治疗Dupuytren骨折在缩短手术时间与住院时间、减少术中出血量方面具有优势，与上述研究结果相符。分析原因在于，3D打印模型及术前规划通过术前手术模拟，确定合适手术入路，可减轻或避免重要神经或血管受损，降低手术带来的伤害，减少失血量，利于术后康复，且术前模拟可增加术者对手术步骤的熟悉度，能缩短手术时间，进而减少术中出血量[13]。
本研究将3D打印模型及术前规划应用于Dupuytren骨折治疗中，发现能有效提高踝关节功能优良率及伸、屈、旋前、旋后等踝关节活动度，证实该项技术能协助提升踝关节功能。究其原因，3D打印模型及术前规划具备三维立体优势，可弥补二维影像的缺陷，帮助术者细致观察骨折线走向、位置，可提高手术方案精确性，此外，通过体外模拟能提高术者手术操作熟练度，利于提升复位效果[14]。本研究还说明给予Dupuytren骨折患者3D打印模型及术前规划辅助治疗，能提高内固定稳定性。影响Dupuytren骨折患者治疗效果的关键因素是内固定不稳，本研究在术前应用3D打印技术重建骨折结构，并模拟复位与内固定手术，确定螺钉与钢板的尺寸，可实现固定材料差异化、个体化，利于提高内固定效果，术中将3D打印模型当作参照物，能提高螺钉与钢板植入准确性，降低内固定失败率[15]。但应用3D打印模型及术前规划辅助治疗Dupuytren骨折应注意建立三维模型时未考虑到肢体重量，而实际操作较复杂，固定后需检查固定稳定性，若未达到理想效果，需进一步加以调整。
综上所述，3D打印模型及术前规划辅助治疗Dupuytren骨折，能缩短手术时间，减轻手术创伤，改善踝关节功能，提高内固定稳定性，利于术后康复。
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