沈桂丽 李宏波,2 吴意赟 张玫玫 赵淳 张雪泠
(1.南京中医药大学附属医院·江苏省中医院超声医学科，江苏 南京 210029；
2.南方医科大学附属深圳市龙华区人民医院超声医学科，广东 深圳 518109)
子宫腺肌病(Adenomyosis，AM)由于子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，引起肌层周围组织发生肥厚和增生反应，多发于育龄期女性，属于子宫内膜异位症中的一种。与AM相关的临床症状包括进行性加重的痛经、经量过多、性交痛、不孕以及流产等。AM导致女性生育力下降的原因与子宫内膜容受性(Endometrial Receptivity，ER)下降、子宫蠕动异常、蜕膜化缺陷及免疫学变化等有关[1-3]。ER是内膜允许受精卵正常着床的能力，AM通过影响内膜形态结构、雌孕激素表达等对ER产生影响[4]。现有的关于AM患者ER的研究集中在基础研究领域[4]，并且部分是将子宫腺肌病归类到子宫内膜异位症进行统一研究，关于AM患者ER的临床研究较少。经阴道超声检查是诊断AM以及评估ER首选的影像学方法，一项Meta分析[5]显示，经阴道二维超声诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性分别为83.8%和63.9%。三维超声在二维超声的基础上对图像进行重建，进而获得冠状面图像，在妇科领域已经被广泛地用于诊断子宫发育畸形、内膜息肉、宫腔粘连、输卵管通畅与否以及盆底功能障碍性疾病[6-8]。本研究通过应用经阴道二维和三维超声对AM患者的ER进行全面分析，探讨经阴道三维超声在评估AM患者ER中的应用价值，为临床诊疗伴有生育能力下降的AM患者寻找影像学依据。
1.1 一般资料 选取2021年6月～2022年1月在江省中医院门诊经超声或临床医生诊断为AM的患者45例(AM组)行前瞻性研究，排除了子宫肌瘤4例、弓形子宫2例、不全纵隔子宫1例、内膜息肉1例、宫腔积液1例、失联6例，最终入组30例，入组患者年龄24～42岁，平均34岁，21例为经产妇，22例有流产或胚停清宫史。临床表现为痛经(18例)、月经过多(6例)、不孕(2例)、同房疼痛(2例)。有以下任一特异性超声表现，即诊断为AM[9-10]：子宫呈球形增大；
子宫肌层内可见无回声间隙；
子宫前后壁不对称增厚；
内膜下方条纹状强回声；
子宫肌层回声不均且边界不清。AM组排除标准：①超声检查发现子宫或双侧附件有除子宫腺肌病以外的病变。②近三个月内有宫腔操作。另选取34例健康产后女性作为对照组，排除了月经不规律3例、人流术后1例、失联2例，最终入组28例，入组女性年龄25～39岁，平均32岁。对照组纳入标准：①近2年内有正常妊娠史且产后月经已恢复正常。②月经周期规律。③自然受孕。对照组排除标准：①超声检查发现子宫或双侧附件有异常。②最近一次正常妊娠后有流产史。③近三个月内有宫腔操作。本研究已获得医院伦理委员会批准，两组研究对象均知情并同意参与本研究。
1.2 检查方法 使用GE Voluson E6超声诊断仪，经阴道腔内探头(频率5～9 MHz)，配有Vocal(Virtual Organ Computer-aided Analysis)程序分析软件。黄体中期(月经第18～22 d)行超声检查。所有超声检查均由同一名超声医师完成。检查前嘱患者排空膀胱，取截石位。在腔内容积探头下选择仪器预设的“Routine THI”模式进行二维和三维超声扫查。纵切及横切扫查子宫体及宫颈，横切扫查双侧附件。在子宫正中纵切面测量并记录内膜厚度、回声类型，按Gonen分型分为3型[11]：A型，内膜三线征及中央回声线明显；
B型，三线征及中央回声线不明显；
C型，三线征及中央回声线不显，内膜呈轮廓清晰、均匀一致的高回声。于子宫正中纵切面启动能量多普勒功能键，记录内膜血流分级，分为4级[12-13]：0级，内膜及内膜下区域未见血流；
1级，血流仅到达内膜下区域；
2级，血流到达内膜区域，但未到达中线；
3级，血流邻近或到达中线。启动3D功能键自动扫查子宫，结束后选用Volume Analysis模式，设置旋转角度为30°，手动勾勒6个平面的内膜轮廓，软件自动计算内膜三维指标，包括内膜容积、内膜血管化指数(Vascularization Index，VI)、血流指数(Flow Index，FI)和血管化血流指数(Vascularization Flow Index，VFI)。两组研究对象的超声图像，见图1。
图1 A-F AM组和对照组的超声图像Figure 1 A-F Ultrasound images of AM group and control group注：A～C为AM组；
A.子宫球形增大，前后壁增厚，肌层回声不均，肌层内栅栏样声影(细箭头)，内膜厚度0.56 cm，回声类型B型；
B.内膜血流分级3级；
C.内膜容积3.64 cm3，内膜下容积14.19 cm3；
D～F为对照组；
D.内膜厚度0.84 cm，回声类型B型；
E.内膜血流分级2级；
F.内膜容积4.93 cm3，内膜下容积7.29 cm3
在子宫正中纵切面启动3D键，选择仪器预设的“Gyn Render”模式，将宫体和宫颈包括在取样框内，容积角120°，点击开始键后仪器自动扫查子宫，结束后运用“OmniView”和“Polyline”模式对图像进行重建，直到获得满意的子宫内膜冠状面图像(层厚2mm)。将所有图像存储在仪器中供后续离线分析。在获得的子宫冠状面上观察子宫内膜-肌层结合带(Junctional Zone，JZ)的形态。JZ定义为子宫内膜基底层外、近子宫肌层的低回声区域。测量并记录JZ的最大厚度(JZmax)、最小厚度(JZmin)、最大厚度与最小厚度的差值(JZmax-JZmin，DJZ)。JZ边界不清时，JZmin取清晰处JZ的最小值。测量并记录冠状面上左、右侧壁及宫底的JZ厚度，以计算JZ平均厚度(MJZ)，以每个研究对象的MJZ决定其子宫内膜下区域的范围，并计算内膜下容积、内膜下VI、FI以及VFI。
2.1 两组一般资料比较 AM组与对照组的年龄差异无统计学意义(33.90±4.67vs31.93±3.44，P>0.05)；
AM组BMI大于对照组，差异有统计学意义(22.36±2.88vs20.94±2.15，P<0.05)，两组BMI的均数和中位数均在正常范围之内。
2.2 两组间二维超声指标比较 两组子宫内膜厚度的差异无统计学意义(P>0.05)；
两组在回声类型、血流分级方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 AM组与对照组的二维超声指标比较Table 1 Comparison of two-dimensional ultrasound indexes between AM group and control group
2.3 两组间三维超声指标比较 AM组子宫内膜容积及子宫内膜下容积的均值、子宫内膜的三维血流相关指标(子宫内膜VI、FI、VFI)，AM组的均值均大于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；
子宫内膜下的三维血流相关指标(子宫内膜下VI、FI、VFI)，AM组的均值均小于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组间三维超声指标(子宫内膜容积、子宫内膜VI、FI、VFI和子宫内膜下容积、子宫内膜下VI、FI、VFI)的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。正常组JZ均形态规则、各处厚度基本一致、回声均匀，而AM组JZ有形态不规则(17例)、厚薄不均(17例)、与肌层分界不清(12例)、中高回声的线状条纹或岛状结节(21例)等表现(见图2)。AM组的JZmax、DJZ大于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；
AM组的JZmin小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组间MJZ的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 AM组与对照组三维超声指标比较Table 2 Comparison of three-dimensional ultrasound indexes between AM group and control group
图2 两组的三维冠状面JZ图Figure 2 JZ images of three-dimensional coronal plane of the two groups注：A.对照组JZ，左右侧壁及宫底JZ形态规则、厚薄均匀(箭头)；
B～D为AM组JZ，B.右侧壁JZ增厚(箭头)；
C.右侧壁JZ边界不清，侵入子宫肌层(箭头)；
D.宫底JZ区域岛状结节(箭头)，右侧壁JZ区域线状条纹(粗箭头)
AM的特征是子宫肌层内存在异位子宫内膜组织。一项前瞻性研究[14]显示，在985名连续接受经阴道超声检查的妇女中，AM的发生率为20.9%(95%可信区间为18.5%～23.6%)。AM是一种良性妇科疾病，与女性生育能力密切相关，相关研究[15]表明AM会导致妊娠率和活产率降低、流产率增加，严重影响女性身心健康。常用的影像学检查方法包括经腹超声、经阴道二维超声和磁共振检查。经腹妇科超声需要憋尿，难以发现较小的、较隐匿的病灶；
磁共振检查软组织分辨率高，但价格昂贵，不适用于常规检查；
经阴道超声无需特殊准备，价格便宜，可重复性高，与磁共振的诊断准确性相近[16]，是AM首选的影像学检查方法。三维超声是超声新技术之一，其在结合二维超声的基础上能获得更丰富的影像学信息，经阴道三维超声获得的子宫冠状面可显示JZ厚度、形态以及边界等信息。
有研究[17]显示，子宫内膜异位症组与正常组内膜厚度的差异无统计学意义。相关基础研究[18-20]发现AM患者内膜分泌期中的HOXA10(同源框基因10)和LIF(白血病抑制因子)表达降低，而这两种分子是已知的ER标志物，说明AM对于ER是有影响的，但本研究结果显示，两组间内膜的二维超声指标和部分三维指标的差异无明显统计学意义，因此推测仅用常规的内膜二维和内膜三维超声指标来评估AM患者ER是不够的，还需要结合子宫内膜其他的三维超声指标。
本研究结果结果提示，AM组患者的JZ形态不规则，厚薄差异大，正常组JZ形态规则、各处厚度基本一致、回声均匀。分析其原因可能与AM是由子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层生长所致，而JZ位于子宫内膜和子宫肌层之间，子宫内膜向肌层浸润生长可能会引起JZ改变有关。Exacoustos等[21]对59例子宫内膜异位症患者的JZ进行经阴道三维超声评估，发现其JZmax明显大于正常对照组。一项针对AM患者JZ的磁共振研究[22]与本研究结果相似。有研究[23]提出，JZ的自我损伤和修复与AM有着重要的相关性。目前已知内膜蠕动起源于JZ，在整个月经周期中发生周期性变化，有排出经血、运输和保存精子以及帮助胚胎着床等作用[24]，增厚的JZ可导致促炎因子分泌，产生异常的子宫蠕动活动，从而影响ER[25]。AM可能通过影响JZ引起内膜蠕动异常，进而导致ER受损，后续工作可以将AM患者的JZ厚度、形态特点与内膜蠕动波联合起来评估ER。本研究结果提示超声科和放射科医师可以利用子宫冠状面上JZ的厚度和形态不规则来帮助诊断AM。有学者[22]认为利用磁共振测量的JZ厚度大于12 mm有利于AM的诊断，JZ厚度小于8 mm则可以排除AM，Tellum等[26]认为JZ形态的不规则对于诊断AM比JZ厚度更具有特异性。在本研究中，两组间MJZ的差异无明显统计学意义，可能与AM患者JZ形态不规则、部分区域与肌层分界不清导致JZ平均值的算法不够准确有关，也可能与样本量有关，后期可加大样本量进一步研究分析。
经阴道三维超声在评价AM患者的ER方面具有重要价值，可为临床诊疗AM患者的不孕症状提供影像学依据，需要特别关注的三维超声指标包括三维重建后子宫冠状面上的JZmax、JZmin和DJZ的观察评估。
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