吴庆湘， 蔡伟才， 张松杰， 林剑良， 梁满光， 袁丁
（1.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州 510405；
2.广东省第二中医院，广东广州 510095）
冠心病（coronary heart disease，CHD）是常见的心血管疾病之一，其发病率、死亡率总体呈上升趋势，严重危害人民群众的生命健康[1]。稳定性冠心病（stable coronary artery diseases，SCAD）是冠心病的主要类型，目前SCAD的治疗方案主要包含常规西药治疗及血运重建，但是部分接受常规治疗的患者的症状改善不明显，其原因可能是西药的副作用、个体差异性、微循环障碍等因素影响所致。通阳宽胸颗粒作为名老中医经验方化裁而成的一种中药复方颗粒剂，是广东省第二中医院治疗SCAD的常用院内制剂，对于改善这类患者的症状有较好的疗效。基于此，本研究选取2021 年1 月到2022 年1 月期间广东省第二中医院收治的80例SCAD患者作为研究对象，进一步探讨通阳宽胸颗粒对SCAD气虚血瘀证患者的疗效及对炎症因子和脂蛋白α[Lp（α）]水平的影响。现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象与分组 选取2021年1月至2022年1 月广东省第二中医院心血管科收治的SCAD 气虚血瘀证患者，共80例。使用SPSS 25.0统计软件生成的随机数字表，将80 例患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[2]中SCAD的诊断标准；
中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]及《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[4]中冠心病气虚血瘀证辨证标准。
1.2.2 纳入标准 ①符合上述SCAD 的西医诊断标准，且负荷心电图为阳性；
②符合上述冠心病气虚血瘀证的中医辨证标准；
③年龄≥18岁；
④每周心绞痛次数≥2 次，持续时间≥3 min；
⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。
1.2.3 排除标准 ①不符合纳入标准的患者；
②合并有严重高血压、重度心肺功能不全、重度心律失常、严重肝肾功能损伤、造血系统异常等疾病的患者；
③精神病患者；
④孕妇及哺乳期妇女；
⑤过敏体质及对本研究所用药物过敏的患者；
⑥依从性差，未按规定进行用药，或自行加用其他治疗措施的患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 给予常规西药治疗，参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[2]，根据患者病情，使用抗血小板药、调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药、硝酸酯类药治疗，连续用药4周。
1.3.2 观察组 在对照组的基础上联合通阳宽胸颗粒治疗。用法：通阳宽胸颗粒（广东省第二中医院院内制剂，批准文号：粤药制字Z20130018；
规格：8 g/包，每盒9 包；
由瓜蒌皮、薤白、桂枝、陈皮、法半夏、枳实、醋香附、延胡索、川芎、红花等中药组成），每次1包，用100 mL温开水冲服，每日3次，连续用药4周。
1.4 观察指标及疗效判定
1.4.1 心绞痛疗效 对患者治疗前后心绞痛症状发作频率、持续时间进行评分，再根据治疗后心绞痛症状积分下降率评价疗效。心绞痛症状积分下降率=（治疗前症状积分－治疗后症状积分）/治疗前症状积分× 100%。具体疗效标准：①显效：心绞痛症状积分下降≥70%；
②有效：30%≤心绞痛症状积分下降＜70%；
③无效：心绞痛症状积分下降＜30%。总有效率=（显效例数+ 有效例数）/总病例数×100%。
1.4.2 负荷心电图疗效 根据治疗后负荷心电图情况评价疗效，负荷心电图采用Bruce方案。①阳性标准：负荷运动过程中，心电图2 个以上导联J点后0.06～0.08 s 的ST 段出现水平或下斜性下移≥0.1 mV；
②可疑阳性标准：心电图R波占优势的导联ST段出现水平或下斜性下移0.05 ～0.1 mV；
③阴性标准：心电图未见ST段下移。总阳性率=（阳性例数+可疑阳性例数）/总病例数×100%。
1.4.3 中医证候疗效 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]，根据症状严重程度，分为无、轻度、中度、重度4级，主症胸闷胸痛分别计为0、2、4、6 分，次症心悸气短、神倦乏力分别计为0、1、2、3 分，再根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效。中医证候积分下降率=（治疗前证候积分－治疗后证候积分）/治疗前证候积分×100%。具体疗效标准：①显效：中医证候积分下降≥70%；
②有效：30%≤中医证候评分下降＜70%；
③无效：中医证候评分下降＜30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数 ×100%。
1.4.4 炎症因子及Lp（α）测定 采集患者空腹静脉血5 mL，分离血清，应用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素 17（IL-17）、超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）水平，免疫比浊法测定血清脂蛋白α[Lp（α）]水平。观察2组患者治疗前后血清IL-6、IL-17、hs-CRP、Lp（α）水平的变化情况。
1.4.5 安全性评价 观察2 组患者治疗过程中不良反应发生情况，以及血、尿、大便常规和肝肾功能等安全性指标的变化情况，以评价2组治疗方案的安全性。
1.5 统计方法 应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数 ± 标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；
等级资料组间比较采用秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 2组患者基线资料比较 观察组40例患者中，男24 例，女16 例；
年龄32～75 岁，平均（56.40 ±12.09）岁；
病程1～10 年，平均（4.90 ± 2.92）年。对照组40例患者中，男25例，女15例；
年龄33～75 岁，平均（53.08 ± 13.58）岁；
病程1～10 年，平均（5.73±2.76）年。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 2组患者心绞痛疗效比较 表1结果显示：治疗4 周后，观察组的显效率和总有效率分别为47.5%（19/40）、77.50%（31/40），对照组分别为20.0%（8/40）、75.0%（30/40）；
组间比较，观察组的显效率（χ2检验）和总体疗效（秩和检验）均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1 2组稳定性冠心病（SCAD）患者心绞痛疗效比较Table 1 Comparison of angina pectoris efficacy between the two groups of patients with stable coronary artery disease（SCAD） [例（%）]
2.3 2 组患者负荷心电图疗效比较 表2 结果显示：治疗4周后，观察组的负荷心电图总阳性率为47.5%（19/40），明显低于对照组的75.0%（30/40），组间比较（χ2检验），差异有统计学意义（P＜0.05），表明观察组的负荷心电图疗效优于对照组。
表2 2组稳定性冠心病（SCAD）患者负荷心电图疗效比较Table 2 Comparison of stress ECG efficacy between the two groups of patients with stable coronary artery disease（SCAD） [例（%）]
2.4 2 组患者中医证候疗效比较 表3 结果显示：治疗4 周后，观察组的显效率和总有效率分别为47.5%（19/40）、80.0%（32/40），对照组分别为25.0%（10/40）、57.5%（23/40）；
组间比较，观察组的显效率（χ2检验）、总有效率（χ2检验）和总体疗效（秩和检验）均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表3 2组稳定性冠心病（SCAD）患者中医证候疗效比较Table 3 Comparison of the TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with stable coronary artery disease（SCAD） [例（%）]
2.5 2组患者治疗前后炎症因子水平比较 表4结果显示：治疗前，2 组患者血清IL-6、IL-17、hs-CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清IL-6、IL-17、hs-CRP 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表4 2组稳定性冠心病（SCAD）患者治疗前后炎症因子水平比较Table 4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients with stable coronary artery disease（SCAD）before and after treatment （）
表4 2组稳定性冠心病（SCAD）患者治疗前后炎症因子水平比较Table 4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients with stable coronary artery disease（SCAD）before and after treatment （）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.05，与对照组治疗后比较
组别对照组观察组t值P值治疗后11.33±2.51①6.15± 1.93①②10.325＜0.05例数/例40 40 IL-6/（pg·mL-1）治疗前53.11±8.93 52.80±8.38 0.158＞0.05治疗后35.90±8.70①26.41± 8.09①②5.022＜0.05 IL-17/（pg·mL-1）治疗前38.40±11.41 40.09±11.52 0.658＞0.05治疗后26.52±10.28①18.10± 8.27①②4.037＜0.05 hs-CRP/（mg·L-1）治疗前14.53±3.27 15.08±3.00 0.790＞0.05
2.6 2组患者治疗前后血清Lp（α）水平比较 表5结果显示：治疗前，2 组患者血清Lp（α）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者血清Lp（α）水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表5 2组稳定性冠心病（SCAD）患者治疗前后血清脂蛋白α[Lp（α）]水平比较Table 5 Comparison of Lp（α）level between the two groups of patients with stable coronary artery disease（SCAD）before and after treatment（，mmol·L-1）
表5 2组稳定性冠心病（SCAD）患者治疗前后血清脂蛋白α[Lp（α）]水平比较Table 5 Comparison of Lp（α）level between the two groups of patients with stable coronary artery disease（SCAD）before and after treatment（，mmol·L-1）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.05，与对照组治疗后比较
治疗后136.11±41.30①101.01± 38.53①②3.930＜0.05组别对照组观察组t值P值例数/例40 40治疗前159.88±39.83 162.94±44.31 0.324＞0.05
2.7 安全性评估 治疗过程中，2 组患者均未见明显毒副反应，且2组患者的血、尿、大便常规及肝肾功能等安全性指标均无异常改变。
稳定性冠心病（SCAD）是冠心病（CHD）的主要类型，其发病原因尚未完全明确。目前的研究认为，在高血压、血脂异常、吸烟等多种危险因素作用下，血清胆固醇增加，导致血管内皮损伤，产生局部炎症反应，炎症细胞释放炎症因子，进而形成的“炎症瀑布”是导致心肌损伤的重要因素[5]。SCAD 患者体内的炎症因子水平与急性心肌梗死患者相比是比较平稳的，但是长期的慢性炎症会增加动脉粥样硬化的风险[6]。其中，白细胞介素6（IL-6）在炎症反应中发挥核心调节作用，在增强血管通透性的同时持续破坏内皮屏障功能[7]；
白细胞介素17（IL-17）则可通过诱导炎症反应的发生发展，加速血栓及斑块的形成[8]；
超敏C 反应蛋白（hs-CRP）的水平能够反映冠状动脉粥样硬化的病情及冠脉病变的程度[9]。而脂蛋白α[Lp（α）]可通过干扰脂质代谢和纤溶系统，从而促进斑块炎症的形成，被认为是CHD的独立危险因素[10]。
随着冠脉介入治疗等新技术走向成熟，CHD的治疗水平不断提高，诊断率也不断提高，但在西医治疗的众多患者中，有部分冠心病患者的心绞痛症状是因为慢血流或冠脉微循环障碍所导致。目前西医治疗CHD 主要采取尼可地尔等改善症状，但效果不甚理想、甚至有患者出现头痛等不适，而中医在治疗CHD心绞痛方面取得了显著疗效，能有效改善患者的心绞痛症状和生活质量。
SCAD归属于中医的“胸痹”范畴。张仲景认为，胸痹的病因病机总属“阳微阴弦”，即胸阳不振、阴寒之邪阻遏所致，是属于本虚而标实的一种疾病。通阳宽胸颗粒作为一种治疗SCAD的中药复方颗粒，以通阳理气活血为法立方，通过宣通胸阳，行气活血，标本兼治，使患者胸闷胸痛之苦得以解除。方中桂枝、薤白通阳散结，延胡索、红花、川芎行气活血止痛，瓜蒌皮、陈皮、香附、枳实、法半夏理气化痰。诸药合用，以达温阳通脉、理气活血之功效。现代药理研究表明，瓜蒌皮的主要成分具有保护血管内皮和改善血浆中血脂含量的作用[11]。薤白挥发油中的薤白苷等活性物质可以通过血小板膜的作用抑制凝集和阻断合成血栓素，从而减少动脉粥样硬化的发生[12]。桂枝中的主要成分可增强血管扩张和血液循环能力，从而缓解心绞痛[13]。陈皮具有强心、降脂、舒张血管的作用，其有效成分中的柚皮苷可以减轻心肌细胞变性坏死的程度，从而达到保护心肌的作用[14]。半夏中含有抗动脉粥样硬化和降血压作用的活性成分[15]。枳实中的枳实黄酮及生物碱类化合物具有抑制脂肪生成及分解脂肪的作用，有抗动脉粥样硬化的效果[16]。醋香附提取物中的黄酮类成分和乙酸乙酯成分可以减少血液中血浆纤维蛋白原含量及减小血液黏度等，从而起到抗凝的作用[17]。延胡索提取物中的延胡索总碱等可通过扩张冠状动脉血管，改善心肌灌注，从而起到保护心肌的作用[18]。川芎总提取物具有抗凝血活性、改善心功能和保护心肌的作用[19]。红花的提取物中的黄酮类成分可以抑制血小板聚集和改善血液流变学，从而起到抗凝的作用，还能改善心肌灌注，保护心脏[20]。
本研究结果显示，在疗效方面，治疗4 周后，观察组的心绞痛疗效和中医证候疗效均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
同时，通过负荷心电图的方式进行评估，也得到了相对满意的疗效（P＜0.05）。在炎症因子和Lp（α）水平方面，观察组对血清IL-6、IL-17、hs-CRP、Lp（α）水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明通阳宽胸颗粒对SCAD 气虚血瘀证患者有较好疗效，在SCAD 症状评分、心绞痛发作时间及频率、炎症因子及Lp（α）水平方面均有明显的改善作用。
本课题组既往的研究[21-22]已经表明，针对气虚血瘀型SCAD 患者，通阳宽胸颗粒能够抑制动脉粥样硬化中血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）的表达，有效缩小粥样硬化斑块的面积。通过本次研究，我们发现其在改善炎症因子及脂蛋白α水平方面也具有比较显著的效果。由此可见，通阳宽胸颗粒是一种安全、有效的治疗气虚血瘀型SCAD的中药复方颗粒剂。今后的研究将通过血流储备分数检查（FFR）等手段进一步分析该制剂改善冠脉微循环的作用机理，以进一步阐述其治疗机制。
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