过伟峰 陈四清 孙莹莹 方祝元
医学是一门实践性较强的学科，提高医学生的临床实践能力是医学人才培养的关键[1]。临床实习是医学生培养的重要途径和手段，也是培养中医临证思维的黄金时期。目前，各级中医院病房诊疗普遍存在西化倾向，实习生中医思维的训练较为薄弱。门诊是发挥中医特色优势的主战场，但由于业务量大，尤其是知名专家患者众多，难有充足的时间和精力进行规范的带教，导致实习生中医思维的培养力度削弱或缺失。有鉴于此，南京中医药大学附属医院创建符合中医人才成长规律、“院校教学”与“师承教学”有机结合、着力培养中医思维能力的教学门诊实训平台，通过教师规范的带教、示教和学生规范的襄诊、试诊，使本科生能够综合运用理论知识进行中医临证思维的训练，加强理论与临床过渡阶段的有机衔接。根据辨证论治基本方法，制订“八大步骤中医门诊案例式诊疗及带教方案”，采用“群师带群徒”的方法，遴选学验俱丰的带教老师，规范带教路径，明确带教要求，确立考核方案，使本科生在临床实习阶段能够养成良好的中医临证思维习惯，掌握正确的中医辨证思维模式，从而提高综合运用知识的技能。
1.1 院校教育存在理论学习与临床实践相脱节之弊端
现行的中医院校教育主要是沿袭西医教育模式，参照20世纪50年代前苏联的教育“蓝本”而形成的。这种模式有利于学生系统、全面地掌握中医药基本理论知识以及必要的西医学知识，在特定历史条件下，为我国中医药人才的培养发挥了重要作用。但是，随着时代对高级中医人才的迫切需求，许多不适应人才培养的问题日益凸现。如过分强调专业分化；
中医学立体、复杂、抽象、意象思维很难通过院校教育在课堂上理解把握；
重理论、轻实践，理论学习与临床实践相脱节，造成学生知识结构单一，学术视野狭窄，缺乏良好的中医思维方式和创新能力。
传统师承教育是古代中医学术得以传承发展的主要模式，至少已经有2 000多年的历史。从扁鹊学医于长桑君、张仲景学医于张伯祖，到清代名医叶天士10年之中先后从师17位，大量事实证明师承教育在中医人才培养方面的确切地位和作用。在以院校教育为主流的中医人才培养模式的今天，传统师承教育仍具有不可替代性。跟师临床，无论是提高学生的理论水平还是临床技能，其效果明显优于个人摸索。
1.2 临床实习阶段缺少中医临证思维训练
早临床、勤临床、反复临床是医学人才培养的重要法宝，临床实习是其重要途径和手段，医学生在前期学习掌握理论知识和必要的临床技能后，进入临床实习阶段，正是培养中医临证思维的黄金时期。但各级中医院病房诊疗普遍存在西化倾向，病房实习以西医临床知识和技能为重点，主要培养基本医疗技能，中医临床辨证思维的训练较为薄弱。而当今社会医疗环境下，中医门诊实习日渐流于形式，因门诊业务量大，尤其是知名专家患者众多，难以有充足的时间和精力进行规范有效的临床带教，学生临床门诊时间较少，主要形式为“观摩门诊”和“助手门诊”[2]。导致临床实习阶段试诊、襄诊环节薄弱甚至缺失，严重削弱了中医思维的培养力度。由于中医临证思维匮乏，缺乏对中医经典和中国传统文化的学习领悟，不能熟练运用中医药方法诊治疾病，以至毕业工作后走西化之路，甚至反而质疑中医疗效及科学性问题，成为中医发展的“挖墓人”。
1.3 带教老师临证思辨方式不一，不利于实习生理解掌握
中医临证思维内容极为丰富，外延宽泛，仁者见仁，智者见智，各家学说纷纭。就辨证方法而言，有八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、气血辨证、脏腑辨证、病机辨证、证素辨证等；
就治法选方用药而言，有火神派、寒凉派、温补派，经方派、时方派、验证方派等等，各种流派铸成了中医学术的繁荣与发展。但就本科阶段而言，并不利于学生的领会和理解，而更应侧重于学习掌握基本的中医临证思维和辨证论治方法。在此基础上，通过拜名师、访名医，才能兼收并蓄，博采众长。
1.4 实习医生无法有效进行医患沟通，难以适应向医生身份的转变
良好的医患沟通及人文关怀可以减少医患矛盾纠纷，有助于提高患者对医疗的依从性及医疗效果，也是医疗质量的保障[3]。中国医师协会调查各种医疗纠纷发现，其中80%的医患纠纷由医生的服务态度、语言沟通和医德医风引发[4]。实习生初涉临床，缺乏医患沟通技巧，面对患者难免胆怯拘谨、紧张焦虑。许多中医专家认为医患沟通能力的提高来源于临床实践，早临床、多临床，能够为医学生提供更多医患沟通机会，从而提高沟通能力[5]，在当前医患纠纷频发的背景下，提升实习生的沟通能力，使其在日后从事医疗工作中与患者进行良好的沟通与交流，构建和谐的医患关系至关重要[6]，而在实际临床工作中，医生日常医疗任务繁重，门诊面对大量患者，往往忽视实习生的医患沟通教学。加之患者就医时倾向于选择年资较高，临床经验丰富的医生，对实习医生缺乏信任，实习生得不到患者的认可而不愿意配合诊疗，无法与患者进行沟通[7]，导致实习生缺乏职业自信，难以完成由医学生至医生的身份转化[8]。
中医的根本在临床疗效，事关中医药能否和西医学并重发展的大事，其中人才是关键。院校教育与师承教育相融合是现代中医药高等教育发展的根本需求[9]。开拓和改革中医教育，形成新理念、新模式、新结构以及新体系，是目前中医药高等院校和教育工作者亟待解决的问题[10]。根据中医学术内涵和发展规律，创新、优化中医药人才培养模式，通过早临床、勤临床、“师带徒”等传统师承中医教育模式，实现院校教学和师承教育的优势互补，从带教、跟诊、管理、督导和考评等方面着手[11]，培养出“原汁原味”的高级中医人才，是中医教育的大势所趋、人心所向。
2.1 师承教育加速中医人才培养和成长进程
在传统中医药教育中，师承教育几乎是伴随着中医药学的产生而同时存在的[12]。中医人才的成长历经时间漫长，学医者对于经典的体悟、病症的辨析、药性的认知、处方的构架，必需历经较长时间的积累和摸索。众多蜚声海内外的著名中医学家均有丰富的从师经历和勤勉的求学历程，弟子跟师临床，如影随形，亲密无间；
老师倾囊相授，耳提面命，传道解惑，使整体观念、辨证论治、遣方用药等中医认知思维潜移默化地渗透到学生的脑海。对某一类疾病辨治规律的认识和把握，对某一味中药临床应用的心得和技巧，对某一张方剂主治病症的见解和拓展，对某一种手法操作实施的要点和禁忌等，均是非一朝一夕所能总结出来的无价之宝，师承教育使学生“站在巨人的肩膀上”，掌握诊疗技巧和中医思维的关键，少走弯路，为日后的成功铺就了捷径。
2.2 传承名医学术思想，提高学生综合素养
传承是中医学术发展永恒的主题，中医本科生若能在临床实习阶段涉足“师带徒”式的培养，不仅能巩固知识，拓宽思路，更为今后的传承工作培养兴趣，积累经验。
从古至今，举凡名医，均有精湛的医术和高尚的医德。所谓“德艺双馨”“德高技精”，通过师承学习，在接受业务知识的同时，更能被老师的高尚医德、敬业精神、谦和态度、勤勉作风所感染，为日后行医奠定必要的品德基础。古有“师傅领进门，修行在个人”之说，在中国传统文化重要分支的中医学领域，其修行内容更具特殊含义，即不仅要努力提高医术增强治病救人的本领，更要加强自身品德修养树立高尚的医德。
2.3 培养学验俱丰的带教老师，满足批量师承教育需求
医生从事临床带教较之单纯的诊疗活动具有更高的要求。部分带教老师尽管临床经验丰富，疗效显著，但理论功底欠缺，不能详尽、准确地用中医理论阐述临床问题；
或带教经验匮乏，不能指导学生按理法方药书写规范的门诊病历。因此，制订并实施规范的临床带教路径和方案，有利于教学相长，培养学验俱丰的临床带教老师，促进教师学术水平的提升。
传统师承教育所采用的师带徒模式并不符合现代高等中医院校教育的实际，优秀临床带教老师数量有限，满足不了批量学生带教的需求。而提供中医门诊案例式临床教学实训平台，实施符合中医临证思维培养方式的临床带教路径，并采取“群师带群徒”的方法，可以满足批量师承教育的需求。
教学示范门诊提供了教师、学生及患者之间“亲密教学”的平台，获得更多沟通的时间。首先是最大限度地调动了学生的主观能动性，从教师示范过程、行为榜样、反馈和评估等过程收获临床能力的提高；
其次，教师于临床中教学，教学中临床，享受临床和教学的过程；
再次，患者从教学过程中得到更多的医患沟通时间，获得对自身疾病的进一步了解[13]。
3.1 建立中医门诊案例式临床教学实训平台
在医院设置独立的教学示范门诊，大小两间诊室。小诊室用作试诊，带教老师初筛合适病例后安排学生到试诊间试诊，2～3名一组。大诊室用作示诊室，配备电脑、大型显示屏及与医院门诊系统同步的操作系统，学生现场观摩教师诊疗过程，通过显示屏观看病历书写及处方用药细节，聆听试诊单讲解评点和答疑解惑。教室搬进诊室，示诊室配备白板，便于教师书写板书，结合具体案例分析讲解所属病症的理论知识，从而创新医案教学和中医临床课程床边教学形式，实现理论与实践的高度融合。
3.2 规范带教路径，制订“八大步骤中医门诊案例式诊疗及带教方案”
根据辨证论治、理法方药等中医临证思维的基本要求，研究制订“八大步骤中医门诊案例式诊疗及带教方案”：一抓二详三明四辨五立六选七组八叮嘱。师生据此针对同一具体病例进行试诊和示诊、讲解。
（1）抓主诉：从患者纷繁杂乱诉说中，明确就诊目的，重点抓住主诉。（2）详五诊：即通过望诊、闻诊、问诊、切诊、体格检查和实验室检查，收集患者的临床资料，为辨病和辨证提供依据，重点传授如何全面而有重点的搜集四诊素材。（3）明诊断：通过主诉和“五诊”明确诊断。包括中医病名诊断和西医病名诊断，中医病名诊断力求保持中医理论的系统性、完整性。（4）辨病机证候：为重点内容。训练如何运用中医理论对“五诊”素材进行分析、推理，去粗取精，去伪存真，由表及里，综合判断，以审证求机、辨析证候，内容包括辨病因、病理因素、病位、脏腑病机、八纲属性、标本缓急、证（病）势转归和预后等，核心是求病理因素。（5）立治法：根据基本病机证候，结合脏腑病位、五脏生克乘侮关系、标本缓急、病势演变等确立具体治法，或组成复合法。（6）选病方：根据立法选择一张或若干张方证相应的方剂。（7）组药物：根据立法选方，结合具体病证，选用并增减药物。减药：删除不适合本案病症的药物，包括七情配伍中的相恶、相反；
加同类药：根据七情配伍相须、相使原则，加性能相似的药物；
加辨病用药，西为中用，结合现代药理学研究进展，在辨证论治框架内增加辨病用药；
加达药：结合书本知识、名老中医经验、民间验方等，选取更有效的特殊药物加入处方。分析组方配伍中的“君臣佐使”。（8）嘱用法：交代煎服药物的注意事项、饮食宜忌等。
3.3 遴选学验俱丰的门诊带教老师
教学门诊实现带教老师轮值制，要求具有教授、主任中医师双职称，长期从事中医临床课程教学任务，教学效果优良。以承担《中医内科学》课堂教学任务的教师为主体，重点安排普内科、心病、脑病、肺病、脾胃肝胆病、肾病等常见病种、重点病种的专科医生带教，并逐步推广到中医妇科、中医儿科、骨伤科、中医外科等。
带教老师上岗前按“中医门诊案例式诊疗及带教方案”进行培训，考核合格后上岗带教。
3.4 合理安排学生，加强考核机制
根据各时期在本院临床实习的中医类专业学生人数，统筹安排参加教学示范门诊的实习。限制患者及学生人数，每次诊疗患者10例，带教学生10名，以确保带教质量，一年实习期内确保每个学生12次多个系统疾病的实习。每次提交经教师详尽批阅修改的试诊单2份，组织教学督导专家对试诊单质量进行督查，重点考核学生病案分析等中医临证思维能力的掌握程度。结合《中医医案学》课程教学，传授医案学习、书写方法，指导学生总结撰写医案类论文。
4.1 增加实践机会，助力学生培养
传统门诊教学方式是教师接诊患者，学员观摩，缺少直接参与的机会和过程，教师无法了解学生的真实水平而给予个体化指导。中医门诊案例式教学过程中，实习生相对独立完成接诊全过程，包括采集病史、查体、书写病历、拟定诊疗计划、处方用药及医嘱等，门诊结束后，教师对试诊单及学生表现进行评价和指导[14]，从而使实习生深刻体会书本知识，发现自身诊疗思维的不足，逐步建立起规范的临床思维模式。
本院教学示范门诊年均带教学生2 000人次，涵盖南京中医药大学中医学五年制、八年制、九年制，成都中医药大学、南方医科大学、中国澳门科技大学、翰林学院等境内外多所院校不同层次的本科实习生。学生们表示，教学门诊的试诊、老师示诊讲解和批改，让他们受益匪浅，这种理论与实践紧密结合的模式有效的帮助巩固知识，拓宽思路，为今后传承中医药文化培养兴趣，积累经验。近3年来学生发表相关学术论文30多篇。助力学生团队在2019年江苏省中医院青年医师技能大比武中获团体二等奖。立德树人成效显著，有效实践了医教协同推进中医教育改革与发展新模式。
4.2 推广成果，合力创新中医教育
门诊教学是培养医学生基本职业素养的一个良好的教学场所[15]，学生的临床思维能力、病例总结分析能力、医患沟通能力等均有明显提高。南京中医药大学附属医院创建的教学示范门诊所采用的案例式诊疗及带教方案方法简便易行，易于推广应用，许多具有住培资质医院的院领导、科教部门负责人纷纷前来现场参观考察，并通过省、市“中医住院医师规范化培训管理人员与骨干教师培训班”介绍教学示范门诊的设计和实施，已有苏州市中医院、常州市中医院、张家港市中医院等多家附属医院开设教学门诊。《中国中医药报》2121年65478期第二版以“江苏省中医院教学示范门诊临床带教树‘标杆’——教室入诊室，名医带‘后浪’ ”为题，全方位报道我院教学示范门诊的经验，为创新中医教学教育提供新范式。
中医人才的培养临床实践是关键，但无论是过去的师带徒，还是现今的实习生带教，一直没有一个完善的、规范的带教模式。南京中医药大学附属医院创建的教学示范门诊，以“八大步骤中医门诊案例式诊疗及带教方案”为路径，合理运用多媒体等现代教学手段，实现了“院校教学”与“师承教学”的有机结合，创新病案式教学及临床带教模式，培养了本科生中医临证思维模式，提高其综合素养，加速了中医人才培养和成长进程，为传承名老中医学术思想奠定基础，同时培养了学验俱丰的临床带教老师，满足了批量师承教育的需求。
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