上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437) 臧 楠 吴士延 吴 炯 金 炜 刘 华
随着现代人不良生活方式的增加，结直肠恶性肿瘤的发病率不断升高[1]，成为第三大常见癌症，同时发病也逐渐趋向年轻化[2]。目前西医主要以手术切除为首选，并结合术后化疗和放疗，而中医则作为术后放化疗阶段及晚期转移无法手术患者的重要治疗方式，极大地提高了患者的生存质量[3]。
结直肠恶性肿瘤最主要的临床表现为脘腹部不适和大便异常，包括腹胀、腹部隐痛，大便次数增多、质稀不成形伴黏液或出血，排便不爽，同时伴有胃纳差，面色不华，精神不佳，神态疲乏，舌质多偏淡胖，脉多沉濡细。中医称为“肠积” “肠蕈” “癥瘕”等。“肠蕈”一词首见于《灵枢·水胀》，其曰：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不相荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”《素问·举痛论》载：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《外科正宗·脏毒论》载：“又有生平性情暴急，纵食膏粱，或兼补术，蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿。”因此，无论是外邪入侵、情志不畅，还是饮食不节等病因所致气机不畅，痰湿瘀毒内结肠腑，都可归结为广义之“郁”。正如王安道所说：“凡病之起，多由于郁，郁者，滞而不通之义。”除此之外，素体正虚也被认为是结直肠恶性肿瘤形成的重要病因。《灵枢·百病始生》曰：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”正所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。
吴士延教授师从国家级名老中医凌耀星，是上海凌耀星名医工作室负责人，从医40余年，擅治内科疑难杂症，尤其在恶性肿瘤方面有丰富的临床辨治经验。吴师以“郁”为结直肠恶性肿瘤的病因，以理气开郁作为前提，正如《黄帝内经》所云：“是故圣人不治已病治未病，此之谓也。” 现将吴师辨治结直肠恶性肿瘤经验介绍如下，并附验案1则。
吴士延以《黄帝内经》及后世各代名医名著为理论基础，结合凌氏内科临床辨治经验，总结出理气开郁、温补脾肾和解毒散结三步法辨治结直肠恶性肿瘤，并在临床应用中取得良效。
吴师认为，理气开郁、温补脾肾和解毒散结三步法治疗结直肠恶性肿瘤，缺一不可。内因、外因、不内外因所致气机运行不畅，不能推行血液，致气滞血瘀，痰湿凝结成毒，聚积肠腑，发为“肠积”。积聚日久，终致脾肾亏虚，故结直肠恶性肿瘤发现之时，已是本虚标实之证。吴师基于以上内容，结合临床经验确立了以理气开郁为前提，温补脾肾为基础，解毒散结为辅助的三步治疗法。
1.理气开郁
一是行气开郁，此指广义之郁。《素问·举痛论》载：“百病生于气也。”《素问·调经论》中记载：“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”气行则血行，痰湿得以运化，不足以形成癥瘕、积聚之类。吴师临床辨治常选越鞠丸、半夏厚朴汤、三子养亲汤加减。主以理气，香附、赤白芍等疏肝解郁，行气活血止痛，时配玫瑰花疏肝和胃；
辅以祛湿化痰，常将苍术和炒白术并用以健脾燥湿，桔梗祛痰降气消食。二是调情畅志，此指狭义之郁。《杂病源流犀烛·诸变源流》载：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，致六郁之病生焉。”情志舒畅，则气机通畅，升降出入有序，不足成气郁不升，痰湿瘀结之象。吴师遵《黄帝内经》所云“心为君主之宫，主明则下安”，认为情志致病首责于心，故常选甘麦大枣汤、栀子豉汤加减。淮小麦配以甘草和大枣以养心安神、和中缓急；
栀子配淡豆豉，升降结合，清心除烦和胃，或加朱砂伴灯心草相使。除中药辅以调节情绪外，吴师常以亲身经历引导患者，嘱其勿多忧思恐担，心态平和，泰然处之，不予癌疾可乘之机[4]。正如《黄帝内经》所云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”
2.温补脾肾
李东垣首创“脾胃学说”，其言“内伤脾胃，百病由生”。《景岳全书》中记载“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。李中梓治泻九法中亦有温肾、燥脾二法。一有先天脾肾不足者，二有后天脾肾损伤者[5]。无论素体本虚还是后天所伤，辨证属脾肾阳虚者，治法均宜温补脾肾。先后天之本得补，阳气充足，方可抵邪抗邪[6]。吴师常以补中益气汤、金匮肾气丸、二至丸、二仙汤为基础加减施治。选用生炙黄芪、党参、炒白术健脾益气，同时兼以化湿；
干姜、炮姜温脾；
熟地黄、制黄精、枸杞子温肾补肾，加茯苓、泽泻补泄兼施，并配以二仙汤，体现 “阳中求阴”“阴中求阳”之法。目前，中西医结合治疗本病已成大势，来诊病人多为结直肠恶性肿瘤术后寻求中医调理者。患者常有形体消瘦，神疲乏力，舌淡色白，脉沉细之象。此时宜补不宜攻，应以治本为主[7- 8]。
3.解毒散结
宋代医家杨士瀛著《仁斋直指附遗方论》中描述癌的特征为“上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，毒根深藏，穿孔透里”。吴师认为，治疗结直肠恶性肿瘤不仅需要解郁、扶正，解毒散结也必不可少。吴师会择时选用解毒散结之品，初诊术后放疗期间者不予，待其止，方选浙贝母、山慈菇、七叶一枝花、半枝莲、夏枯草、仙鹤草、凤尾草、白花蛇舌草、石见穿等，五至六味煎服或煎汤带水。此外，郁久多化热，解毒散结之品多性属寒凉，兼具清热之效。现代药理也证实，吴师所选之品通过抑制细胞增殖、影响细胞生长周期，从而发挥抗结直肠恶性肿瘤[9]的功效。水蛭[10]、斑蝥等虽可攻毒抗癌，但亦伤正，故吴师不常用。
此外，吴师主张辨证与辨症相结合，在辨证的基础上酌兼症加减。结直肠恶性肿瘤者皆有腹部和排便症状。若腹泻多者，加防风、生熟米仁、诃子等；
若腹痛重者，加木香、延胡索等；
若便血多者，加地榆炭、槐米炭、侧柏炭等；
若泻下血块者，加全当归、丹参等。
部分表现出其他相关症状。若胃纳较差者，加炒谷麦芽、焦楂曲等；
若恶呕者，加竹茹、砂仁、白豆蔻等；
若失眠者，加酸枣仁、合欢花、夜交藤、茯神、半夏、秫米、灵磁石、煅龙牡；
多梦者，加白龙齿等。
女性结直肠恶性肿瘤患者，若经来量多者，加当归炭、茜草炭等；
经来头痛者，加白芷、川芎、藁本等；
经来目糊者，加茺蔚子、枸杞子等；
若正值更年期综合征者，加知母、黄柏等。
除兼症外，术后放化疗多有并发症，吴师亦颇有经验。若白细胞低者，加灵芝、补骨脂、女贞子等；
若皮肤痒者，加白鲜皮、地肤子等；
若淋巴结肿大者，加海藻、昆布、海蛤粉等；
若低热者，加青蒿、萆薢、知母等；
高热者，加麻黄、石膏等。
徐某，女，44岁，2013 年 5 月 24 日初诊。患者2013年4月11日起右上腹疼痛伴肠鸣腹泻，经纤维结肠镜检查，发现升结肠(肝曲处)腺癌。2013年5月1日全麻下行右半结肠切除术，癌肿7 cm×9 cm，浸润全层，病理提示(升)结肠管状腺癌，周围淋巴结未转移。术后一月内化疗一次后初诊，望其形体消瘦，面色不华。诉神疲乏力，胃脘不适，纳食乏味，口干，大便每天三四次，不成形，时有水样稀便，小便可，近2个月来月经未至，急躁易怒，夜寐欠安，舌质偏红，苔黄腻，脉濡细。既往有结肠多发性息肉增生病史，病理均为低级别上皮内瘤变。化疗后血检：白细胞4.2×109/L。辨证：脾肾不足、气阴两虚。治法：养阴补肾、健脾和胃。处方：熟地黄20 g，制黄精12 g，枸杞子15 g，生炙黄芪各15 g，党参12 g，炒白术15 g，苍术9 g，苦参9 g，茯苓 15 g，炒米仁30 g，炮姜6 g，诃子12 g，赤芍12 g，炒白芍15 g，山药15 g，焦楂曲各12 g，路路通12 g，八月扎12 g，茯神30 g，酸枣仁12 g，淮小麦30 g，灵芝9 g，补骨脂12 g，全当归12 g。先予7剂自煎口服，并嘱患者放平心态，勿焦躁易怒。
二诊:2013年5月31日。望其精神好转，面色稍红润，诉胃纳增加，大便次数减少，夜寐尚安，心中仍时常焦躁难控，口干，咽痛，月经仍未至，舌质红，苔薄黄，脉细数。并诉将二次化疗。继前方去炮姜、诃子，改熟地黄为30 g、生炙黄芪各30 g，加生地黄 15 g、玄参12 g、射干9 g、益母草30 g、玫瑰花3 g。予14剂自煎口服，并嘱患者正值更年期，易有焦躁易怒，多寻乐事，勿过操劳。
三诊:2013年6月14日。望患者精神可，面色白，诉胃纳差，伴恶心呕吐，大便每天一二次，全身皮痒，口干咽痛减轻，寐可，情绪稍平和，伴盗汗，月经仍未至，舌质偏暗淡，苔薄白，脉沉细数。化疗后白细胞4.5×109/L。继二诊方去酸枣仁、茯神，加竹茹15 g、地肤子15 g、白鲜皮15 g、煅牡蛎30 g、龙骨20 g、五味子12 g。予14剂自煎口服，并嘱若化疗耐受，可继续，若化疗反应过大，即停，否则后患无穷，难于治疗。
四诊:2013年6月28日。望其精神一般，面色微润，诉胃纳可，恶心呕吐少，大便每天一次，皮痒轻，脱发。舌质淡白，苔薄白，脉细。化疗后白细胞 4.6×109/L。继三诊方去煅牡蛎、龙骨、五味子，加制何首乌15 g、墨旱莲15 g。以上方中药口服3个月至化疗结束。
五诊:2013年9月6日。望其面色红润，诉胃纳可，大便可，睡眠一般，易感冒发热，舌淡胖，脉濡细。复查发现右腹股沟一肿大淋巴结。继四诊方加防风9 g、夏枯草15 g、山慈菇12 g、浙贝母9 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲30 g、仙鹤草15 g。2个月后复查肿大淋巴结已消失。此后5年内多次复查结肠镜，仍有息肉，为防其癌变，又加海藻15 g、昆布15 g。后患者正值绝经期，停经3个月，经来1次，又停经2年，2019年8月，月经又来，经量正常，5天经净，无异常感觉。嘱定期妇科检查，仍照常服药，每年服膏方。此后未见经来。至今存活已逾8年。
按：该女性患者病程治疗分为两个阶段：第一阶段为术后化疗时，吴师遵从《素问·移精变气论》中所言“闭户塞牖，系之病者，数问其情，已从其意”。对病人耐心诱导，详问病情，令病人畅所欲言。因患者平素急躁易怒，病后又添焦虑担忧，加之正值更年期，故吴师在中药调畅情志基础上，重点导引其情绪，告事已至此，应坦然面对，令其心态平和，勿助长邪气之威。正如《素问·汤液醪醴论》言：“精神不进，志意不治，故病不愈。”辨证以正虚为主，治以温补脾肾，益气养阴之法，主以熟地黄、制黄精、枸杞子等补肾，合生炙黄芪、党参、炒白术等补脾，扶正培本。第二阶段为化疗结束后，此时于方中加入夏枯草、山慈菇、浙贝母、白花蛇舌草、半枝莲、仙鹤草等，发挥中药解毒散结之效。
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