吕朋朋，杨 风，罗光强，李文芬，李佳芮，柏 慧
桂林医学院人文与管理学院，广西桂林 541199
随着人口老龄化的日益加重，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)逐渐成为一个严重的公共卫生问题。据估计，目前我国CVD患者人数为2.9亿，CVD的死亡率排名第一，明显高于肿瘤和其他流行疾病[1-2]。因此，寻找CVD的危险因素已成为当今医学界的研究热点。其中，抑郁症作为老年人群的高发疾病，不仅严重影响老年人的生活质量，而且老年抑郁症的存在与许多医学疾病的不良预后相关，导致护理负担过重、残疾和死亡率的高发[3]。抑郁症是CVD患者的一种常见疾病，患病率在20%～45%之间，发病率远高于一般人群[4]。已有研究显示，抑郁症的高发不仅会影响高血压、冠心病、糖尿病等慢性病的治疗和预后，而且与CVD的发病率和死亡率密切相关[5]。这为CVD的治疗提供了新的思路。但是老年抑郁症起病隐匿，不能及时引起家人和医生的足够重视，再加上缺乏系统的老年人抑郁症的筛查工具，因此造成大多数老年抑郁症患者在临床中未被确诊。抑郁症虽然是死亡和残疾的主要原因之一，但是老年抑郁症和CVD之间的关系却鲜有报道。因此，为了更好地理解CVD和抑郁症的共病对于预防和改善老年人CVD的重要性，本文结合国内外前沿文献，主要从相关定义、流行病学、CVD及其相关危险因素与老年抑郁症的关系、老年抑郁症的临床筛查工具、CVD患者的抑郁管理等方面进行总结，以期为我国老年人的CVD管理提供建议。
抑郁症定义抑郁症是一种以抑郁情绪为主的心境障碍或情感障碍，它在广义上指一大类心理障碍，通常统称为情绪障碍，狭义上则专指重度抑郁症[6]。其临床主要表现为心境低落、思维迟缓、意志活动减退、认知功能损害等，严重时可出现幻觉、妄想等精神病性症状，自杀是其最严重的后果之一。美国精神障碍诊断统计手册第4版标准将老年抑郁症定义为：发生于60岁以上患者的一种精神障碍，符合严重抑郁症的临床诊断[7]。老年抑郁发作的临床症状经常不太典型，与其他年龄段的抑郁症患者相比，老年抑郁症患者的长期预后通常较差，更常表现为慢性病程和更高的复发率，常见的症状为躁动、胃肠道及全身躯体症状[8]。相关研究表明，老年人本身对抑郁症的认识不足也非常普遍[9]。目前，抑郁症的诊断主要根据病史、家族史、临床症状及实验室检查等，最后由专科医生诊断。国内最常见的诊断标准具体可依据国际疾病分类第10次修订本中抑郁发作的诊断，指的是首次发作的抑郁症和复发的抑郁症。国际疾病分类第10次修订本研究诊断标准的3个核心症状为情绪低落、兴趣减退和精力减退，其中轻度抑郁症要求10个特定症状中出现4个，且至少有2个核心症状；
中度抑郁症要求出现6个症状，且至少有2个核心症状；
重度抑郁症要求出现8个症状，其中3个核心症状必须全部出现[10]。
流行病学抑郁症是最常见的精神障碍之一，也是导致老年人残疾和生活满意度降低的常见原因。中国老年人(通常定义为≥65岁)抑郁症的患病率近年来呈上升趋势，高于其他年龄段人群[11]。研究表明，高达29%的老年人表现出抑郁症状[9]。尽管老年人抑郁症的发病率很高，但临床相关抑郁症仍然有40%～60%的患者没有得到治疗或没有得到充分治疗[3]。在诊断水平上未能满足抑郁症标准的抑郁症状发生频率可能是抑郁症的2～3倍，这些症状可能具有临床意义，表现为生活质量下降、社交功能下降和患抑郁症的风险增加[12]。一项对24项前瞻性队列研究的Meta分析发现，抑郁症可能与冠心病的额外风险30%相关[13]。抑郁症状与CVD的风险增加有关，而心血管危险因素也与抑郁或抑郁症状有关。研究表明，由于评估方法和随访时间的不同，冠心病患者抑郁症的患病率从10%～60%不等，但抑郁症均会延长患者住院时间及影响预后[14]。
抑郁症和CVD是双向相关的疾病，风险是相互的，它们往往并存。抑郁患者患CVD的风险增加，同时患有抑郁症和CVD的患者死亡风险也会增加[15]。CVD病程长，而且需要坚持长期药物治疗，在整个治疗期间，持续的并发症、身体功能下降和沉重的经济负担增加将显著增加老年人的抑郁症状；
相反，抑郁症也会诱发或加重慢性病，影响其预后[5]。研究显示，冠心病合并抑郁症时生活质量会急剧下降，也增加了救护车呼叫、紧急住院和残疾的可能性[16]。有抑郁症病史的冠心病患者报告的心绞痛发生率明显高于无抑郁症的患者，且体力活动受限[17]。在患有急性心肌梗死的心脏病患者中，抑郁症的发生率是一般人群的3倍，抑郁症直接影响各个器官系统的病理生理变化，改变血压、心率、血管舒缩张力、血管阻力、血液黏度和血浆容量，增加CVD的发生风险[4]。鉴于抑郁症与CVD之间的相互影响，研究CVD及其相关危险因素与老年抑郁症的关系尤为重要。
抑郁症和高血压临床和流行病学研究表明，抑郁症的存在及其严重程度与高血压患者的预后密切相关。有研究显示，与没有高血压的个体相比，诊断为高血压的个体也更常被诊断为抑郁症，即使在调整生活方式因素和并发症后，自我报告的高血压和抑郁症的共存与全因死亡率的相对风险比没有抑郁症状的高血压患者高出15%[18]。因此，当高血压和抑郁症同时存在时，突出了识别高血压受试者抑郁症状的重要性。芬兰一项研究证实，如果高血压患者已经意识到自己患有高血压，即使没有并发症，抑郁症在高血压患者中依然常见，许多可改变的、生活方式相关的因素，如有害饮酒、肥胖及吸烟等都可能导致高血压和抑郁症状的关联[19]。在高血压患者中筛查和治疗抑郁症可能对改善预后具有重要意义。临床医生在治疗老年高血压患者时应考虑抑郁症状，并设法改善他们的心理健康，以促进良好的生活方式和控制高血压。然而，也有研究显示抑郁症和高血压之间没有关联[20]。抑郁症及高血压的诊断方式以及招募人群种族的差异性可能是导致这种差异的原因。
抑郁症和心脏病CVD患者的抑郁与心脏病的进展、主要不良心脏事件和死亡率独立相关[21]。研究表明，抑郁症患者发生心脏病的潜在机制包括下丘脑-垂体-肾上腺功能障碍、促炎和促血栓形成因子活性增加、omega-3脂肪酸减少、心率变异性降低等[4]。抑郁症患者患心肌梗死的可能性是普通人群的2倍[22]。抑郁症在心衰患者中也很常见，患病率为11%～51%，是心衰患者预后不良的主要原因之一[23]。Zhou等[24]研究发现，与仅患有心脏病或抑郁症且没有任何一种疾病的老年人相比，同时患有心脏病和抑郁症的老年人全因死亡率显著增加。一项为期13年的纵向研究发现，社会支持可以缓和抑郁症与冠心病发生之间的关系，社会支持可能是抵御与抑郁症相关的长期心血管风险的弹性因素[25]。在入院时和心脏康复期间监测抑郁和焦虑症状有助于提高患者依从性，并确定是否需要额外的心理健康支持[26]。考虑到抑郁症的心理方面相关治疗可以改善心衰患者死亡和住院的风险预测，同时帮助心脏病患者减少疾病压力对其身心的有害影响。所以，在老年人心脏康复计划中探索辅助心理支持策略是十分必要的。另外，鉴于心脏和精神症状之间的重叠，准确诊断心力衰竭患者的抑郁症或焦虑症可能具有挑战性，未来也需要进一步的研究来探讨心理治疗对心脏病患者预后的影响。
抑郁症和糖尿病糖尿病患者抑郁症的患病率一般在10%～15%之间，大约是非糖尿病患者抑郁症患病率的2倍，且糖尿病合并抑郁症患者还会导致自我保健较差(包括缺乏体育锻炼、不遵守饮食习惯、不规律服用药物)以及可能增加CVD和微血管疾病风险的行为[27]。有研究证实了糖尿病和抑郁症之间的双向关系，表明共同的生物学机制也可能是糖尿病和抑郁症之间联系的基础，主要包括高血糖、(微)血管功能障碍和低度炎症3种病理生理途径[28]。Nouwen等[29]研究证实，糖尿病患者的抑郁症与大血管和微血管并发症的风险增加有关(HR=1.38；
95%CI：1.30～1.47)，抑郁症患者患糖尿病并发症的风险高于糖尿病并发症患者患抑郁症的风险，两者的潜在机制值得进一步研究。另有研究证实，针对糖尿病的治疗可以缓解抑郁症状，针对糖尿病的心理干预被证明可能有助于改善抑郁糖尿病患者的糖尿病自我管理[30]。因此，这警示医疗护理人员，除了药物治疗外，定期对老年糖尿病患者进行抑郁症筛查和心理支持对于确保更好地控制老年人糖尿病和改善健康状况至关重要。
抑郁症和肥胖据报道，肥胖症困扰着38.5%的老年人，并明显导致其身心健康状况不佳，这其中就包括抑郁症[31]。肥胖者的抑郁症患病率是正常体重者的2倍[32]。肥胖和抑郁症经常同时发生，并且二者都会增加CVD的风险[33]。在机制方面，抑郁和肥胖以双向方式共同参与一些流行病学、临床和生物学途径[34]。在前瞻性研究中，肥胖增加抑郁风险，抑郁也会增加肥胖风险[35]。抑郁-肥胖联系的共有生物途径，包括遗传学、参与稳态调节的系统变化(下丘脑-垂体-肾上腺轴、免疫炎症激活、能量代谢的神经内分泌调节因子，包括瘦素和胰岛素，以及微生物群)以及整合稳态和情绪调节反应的脑回路[36]。一项荟萃分析显示，超重或肥胖与不同年龄阶段抑郁症发病率之间均存在剂量-反应关系，与体重正常的人相比，超重者患抑郁症的风险高出27%，肥胖症患者更是高出55%[37]。有研究将肥胖和重度抑郁症参与者随机分配到体重控制组、抑郁症认知行为治疗组及二者联合治疗组中，结果发现3组参与者CVD的发生风险均出现下降趋势[33]。因此，在临床实践过程中，医护人员可以有计划将控制老年人体重与抑郁和CVD的治疗有效结合起来，对于降低抑郁和CVD的发生率均有一定益处。
21.4%～50.0%的CVD患者有抑郁症状，这对自我报告抑郁量表的分类方法提出了一定的挑战[38]。但到目前为止，国际上还未出现公认的可用于评估抑郁症筛查工具。中国的一项Meta分析结果显示，Beck抑郁问卷(Beck depression inventory，BDI)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、流调中心用抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale，CESD)、老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)、患者健康问卷(patient health questionnaire，PHQ)等常用抑郁量表的信度和效度均较高，且内部一致性和稳定性较好[39]。Zung抑郁自评量表(Zung self-rating depression scale，SDS)不仅可以直观反映老年患者的心情感受，而且同时用于治疗效果的评估监测，在老年患者中也被广泛应用[40]。GDS量表由于问题相对简单，仅需回答“是”或者“否”，非常适用于老年人早期抑郁症的筛查，而CESD更适合针对老年人的大规模流行病学调查。PHQ虽然在普通人群中验证的标准筛查工具截止值目前得到认可，但其较低的阈值可能更适用于CVD流行患者[41]。Moon等[42]研究发现，CESD可用于筛查冠心病患者的抑郁症和焦虑症。由于抑郁症筛查可改善心脏结局的证据不足，缺乏针对心力衰竭患者进行抑郁症筛查的具体指南，欧洲指南建议尽早使用BDI和GDS等工具，其特点是准确性和管理的简单性[23]。González-Roz等[43]也认为，BDI是针对心脏病人群中最有效的抑郁问卷之一。总之，建议在选择量表时应该充分考虑到各个量表的适用人群特征。但是，目前只有3%的心脏病专家使用筛查工具来检测患者的抑郁症[44]。测量抑郁症及其严重程度对CVD患者的护理非常重要，因此，CVD患者一旦进入康复计划阶段，应选择合适的量表对其进行抑郁程度的测量。
抑郁症的干预措施目前主要包括康复计划、锻炼计划、心理治疗(如认知行为治疗)和药物治疗4个方面。基于证据的心理疗法，如认知行为疗法，在降低心力衰竭和抑郁症患者的抑郁症状严重程度方面优于常规护理[45]。一项针对心肌梗死后抑郁症患者的研究显示，任何抗抑郁治疗(药物治疗或非药物治疗)都与较低的全因死亡率相关[46]。Zambrano等[47]也认为，心理治疗似乎对冠状动脉疾病和心力衰竭患者的抑郁症有效，但对心脏有益的证据不足。国外一项Meta分析研究了18项随机对照试验，研究对象平均年龄≥64岁，结果证明运动疗法结合心理社会干预在减少抑郁症方面比常规护理更有效[48]。对于老年CVD患者来说，心脏康复是一种特别有益的治疗方法，因为它可以缓解因年龄影响而导致的病情恶化和其他管理复杂性，降低CVD患者的发病率和死亡率，提高依从性、身体功能和生活质量，并增加老年患者的认知、社交和独立[49]。Anderson等[50]发现基于运动的心脏康复在降低CVD死亡率和住院率以及改善CVD患者的生活质量方面优于无运动对照组。然而，心脏康复在老年人群中的使用率明显不足。未来需要更进一步研究完善心脏康复内容，提高其在CVD合并抑郁症患者中的应用效果和使用率。
抑郁症已成为一个临床上CVD患者中普遍存在的重要危险因素，并且抑郁症和CVD的结合将是导致CVD患者病情加重的一个重要原因，所以加强CVD患者的抑郁早期识别和管理将会对CVD的治疗和预后产生积极影响。然而，针对抑郁症的筛查和管理策略在CVD患者中实施效果均不理想。未来的研究应聚焦于制定标准化指南，及其支持的抑郁症筛查工具开发，将抑郁症筛查和治疗措施有效地整合到CVD管理和治疗中。
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