王建爽 张海静 王雪松 文颖 周子敬
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一种特殊类型的异位妊娠,指孕囊未能正常种植于子宫腔内,而异位着床于前次剖宫产术子宫切口瘢痕位置。子宫切口瘢痕处肌层菲薄、血流丰富,随着孕囊的生长发育,引起绒毛粘连、胎盘植入,可导致大出血、子宫破裂等严重后果[1]。CSP大多预后凶险,一经确诊,应尽早终止妊娠并清除孕囊,不建议选择期待治疗[2]。CSP的治疗方法繁多,主要治疗目标为预防大出血和保留子宫[3-4]。CSP可分为两种类型,一种是孕囊朝宫腔宫颈内生长,绒毛植入较浅的内生型;
一种是外生型,孕囊朝外肌层方向生长,绒毛植入较深,甚至可入侵膀胱壁,大出血、子宫破裂的发生风险高于内生型[5]。一旦明确CSP诊断与分型,应依照不同分型选取不同的治疗方案,以减少出血量和并发症,可使患者更大获益。本研究以外生型CSP为研究对象,回顾性对比分析超声监测下清宫术联合不同预处理方法治疗外生型CSP的效果。
一、研究对象
收集2012年1月至2016年12月我院妇产科收治的76例外生型CSP患者。纳入标准:(1)既往有剖宫产病史;
(2)有停经史,伴阴道流血或下腹部隐痛;
(3)血β人绒毛膜促性腺激素(betahuman chorionic gonadotrophin,β-HCG)浓度明显升高;
(4)超声提示CSP为绒毛植入子宫瘢痕处深肌层,孕囊朝膀胱及腹腔生长的外生型;
(5)生命体征稳定,无子宫破裂,无腹腔出血;
(6)无重要脏器严重疾患和恶性肿瘤;
(7)患者均签署知情同意书。排除标准:(1)内生型CSP、其他类型的异位妊娠、正常宫内同时妊娠;
(2)自发性流产;
(3)接受过相关治疗;
(4)凝血功能异常,感染和免疫疾病;
(5)对所用药物有过敏史;
(6)病例资料不完整。
二、超声诊断及分型标准
超声诊断标准[6]:宫腔、宫颈内无孕囊,病灶位于峡部;
孕囊或包块位于膀胱与子宫前壁之间或剖宫产瘢痕处,孕囊与膀胱子宫肌层变薄,矢状面可见子宫前壁中断;
彩超成像发现孕囊周边丰富环状血流信号,脉冲多普勒显示高速、低阻动脉血流图;
附件区未探及包块。参照Vial等[7]分型标准,孕囊向宫颈部或宫腔内生长为内生型;
孕囊朝外肌层方向生长,甚至可入侵膀胱壁为外生型。
三、分组
76例外生型CSP患者按照治疗方法分为MTX组[囊液抽吸+甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)孕囊内注射+米非司酮口服+超声监测下清宫术]、UAE组[MTX灌注+子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)+米非司酮口服+超声监测下清宫术]。
两组患者在年龄、距末次剖宫产时间、停经时间、瘢痕处子宫肌层厚度、病灶直径和血β-HCG浓度等术前一般临床资料比较,无统计学意义(P>0.05),见表 1。
表1 两组一般临床资料比较
四、手术方法
MTX组患者膀胱排空后,取截石位,5%碘酒消毒铺巾。超声引导下采用16G一次性采卵针沿阴道穹窿宫颈薄弱部位穿刺,达到胚囊后沿胚芽部位抽吸囊液,吸净后向孕囊内注入MTX注射液(辉瑞制药有限公司,美国)50 mg/m2。
UAE组患者常规消毒、局麻起效后,采用seldinger 技术选取右股动脉穿刺,导丝指引下将4F Cobra2导管插入左髂内动脉后行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),明确子宫开口位置后,将导管置入子宫动脉主干。每侧子宫动脉注入MTX 30 mg,再使用明胶海绵颗粒(直径710 μm)对子宫动脉进行栓塞。双侧栓塞成功(主干显影而分支不显影为栓塞成功[8])后撤出导管及鞘,压迫止血和加压包扎,术后肢体常规制动 4~6 h。
两组患者经以上处理后,口服米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司,中国)50 mg/d,连续服用2~3 d,以促进宫颈软化。UAE组栓塞后3 d清宫;
MTX组注入MTX后7 d复查血β-HCG浓度水平及孕囊周边血供,如血β-HCG浓度成倍下降,或超声提示孕囊周边血流明显减弱者,行超声监测下清宫术。
五、观察指标
(一)临床治疗指标
包括临床治愈率、术中出血量、中转开腹手术比例、β-HCG恢复(定义为β-HCG血清水平降至100 U/L以下)时间、术后阴道流血时间、住院日数以及住院费用。治疗3 d后,血β-HCG水平持续下降,7 d下降≥ 20%,超声检查显示子宫下段异常回声明显减小,未见子宫内出血及月经异常,临床指标明显缓解,为临床治愈[9];
治疗后孕囊未见缩小,血β-HCG降低不明显,甚至出现阴道流血增加、腹痛加重以及需行强化治疗(开腹手术),为治疗失败。β-HCG恢复时间定义为β-HCG血清水平降至100 U/L以下时间。
(二)术后随访
包括月经恢复时间、术后3个月输卵管通畅率、术后2年再妊娠率、术后3年CSP 复发率。对比剂注入后均匀弥散,输卵管完全显现,为输卵管通畅;
对比剂注入后弥散范围小而不均匀,输卵管显影尚可,走形迂曲,为输卵管通而不畅;
对比剂注入时阻力大并存在明显反流,无弥散,输卵管显影不清,为输卵管阻塞[10]。
(三)术后不良反应及并发症
包括发热(> 38℃)、白细胞下降(< 3.5×109/L)、下腹疼痛、恶心呕吐、肝肾功能受损等。
六、统计学方法
采用SPSS 21.0 软件进行数据统计分析。计量资料用(x±s)表示,行t检验;
计数资料用n(%)表示,行χ2检验或Fisher精确概率法处理。P< 0.05认为数据差异有统计学意义。
一、两组临床治疗指标比较
UAE组临床治愈率、β-HCG恢复时间、住院费用高于MTX组(P< 0.05),术中出血量、中转开腹手术率、阴道流血时间、住院日数低于MTX组(P< 0.05)。见表 2。
表2 两组临床治疗指标比较
二、两组术后随访情况比较
UAE组月经恢复时间长于MTX组(P< 0.05),但术后3个月输卵管通畅率、术后2年再妊娠率、术后3年CSP复发率比较,无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
表3 两组术后随访情况比较[n(%)]
三、两组不良反应及并发症比较
两组患者术后发热、白细胞下降、下腹疼痛、 恶心呕吐发生率比较无统计学意义(P> 0.05),均未发生肝肾功能受损等严重并发症。见表4。
表4 两组不良反应及并发症比较[n(%)]
CSP早期症状不典型,常与早孕等相混淆,一旦确诊为CSP,应尽快终止妊娠,选择药物和/或手术治疗。CSP病因不明,可能机制为子宫剖宫产术后切口愈合不良,引起子宫疤痕处与子宫内膜之间发生微小腔隙,再次妊娠时,孕囊会在该腔隙内中植入和生长,瘢痕肌层和纤维组织包绕胎囊,使胎囊与子宫腔隔离。治疗方案也存在争议,一般认为单一方法的疗效欠佳,不良反应较多,应根据患者β-HCG值、孕囊大小、孕囊位置及血供、妊娠并发症,并结合患者意愿及医疗条件,采用联合方案治疗。
清宫术操作简便,费用低廉、患者恢复快,可直接清除孕囊,超声监测下可清晰显示孕囊着床部位,准确测量子宫膜层与胎囊的距离,指导药物和手术的精准治疗[11-12]。但由于CSP患者剖宫产瘢痕处肌层薄弱,盲目清宫治疗易引起大出血及子宫破裂,仅适用于孕周较短的内生型CSP患者。而对于向外肌层、向膀胱壁生长的外生型CSP,在行清宫术前多使用药物、UAE等方法进行预治疗,以降低术中大出血风险和提高疗效[2,13]。
药物对CSP的治疗作用主要是阻断滋养细胞增生,有效破坏绒毛,使胚胎发育停止和坏死并逐渐吸收。目前常用药物包括MTX、米非司酮等。MTX为抗叶酸代谢类药物,对滋养细胞高度敏感,能够特异性选择作用于增殖细胞,抑制胚胎生长发育[14]。米非司酮是具有终止妊娠作用和抗孕酮作用的一种甾体类激素,不仅能有效杀死胚胎,同时还能与内源性孕酮竞争性结合,使绒毛和蜕膜变性,加速黄体萎缩和胚胎死亡,但对于其临床疗效尚存在争议[15]。MTX孕囊内注射配合囊液抽吸,再给予米非司酮,孕囊局部药物浓度增加,能够使药物更有效地作用于胚胎和滋养层细胞,降低胚胎对子宫内膜的黏附力,与全身用药相比,可显著增强杀胚效果[16],并减轻MTX对患者的毒性作用。临床实践中阴道超声与腹部超声相比应用更为广泛,源于其显像更清晰,有利于监测较短针头药物注入,能够减小对孕囊周围组织的损伤,此外超声影像对杀胚药物注入成功的改变敏感,表现为胎心动变慢和孕囊实质回声增强、清晰度下降[17]。
UAE是指选择性双侧子宫动脉置管后,再使用明胶海绵颗粒等对子宫动脉进行栓塞以阻断子宫血流的方法。UAE术中使用MTX,可以发挥MTX对滋养细胞的抑制作用和对绒毛的破坏作用,促使妊娠组织坏死脱落,有助于后续清宫术对病灶的清除[18-19]。本研究中,两组临床治疗指标比较,UAE组除住院费用外均优于UAE组。有研究发现,囊液抽吸联合MTX孕囊注射联合清宫术治疗 CSP的疗效可靠,但β-HCG恢复时间较长[20];
而UAE、MTX灌注联合清宫术是国际公认的CSP治疗方法[21],一般栓塞后尽早手术为佳,可免子宫血供形成侧支循环。目前临床常用的UAE治疗方案包括UAE +超声监测下清宫术和MTX灌注+ UAE +超声监测下清宫术,单纯UAE +清宫术治疗外生型CSP易有绒毛组织残存;
而UAE、MTX灌注联合清宫术能够有效抑制胚胎生长发育,有利于清宫术(dilatation & curettage,D & C)后残留绒毛的清除,但对胃肠道、肝肾、血液系统均有不良影响。有研究表明,UAE 或子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemotherapy embolization,UACE)对内生型CSP治疗效果无显著差异,可能原因为内生型孕囊未侵入肌层,妊娠物较易清除,少有绒毛残留;
而对于外生型CSP,UACE在减少阴道出血、β-HCG恢复时间、二次治疗等方面均优于UAE[22]。有学者认为UAE会临时性阻断动脉血流,减少卵巢灌注,从而影响患者子宫内膜的修复和未来的生育能力[23]。目前大多数意见认为UAE较为安全:明胶海绵颗粒栓塞剂注入子宫动脉后,2~3周开始可被逐渐降解吸收,子宫动脉4周内可复通,理论上不存在因栓塞导致卵巢功能受损而影响生育功能[24-26],另外栓塞后血流会通过交通支向卵巢恢复灌注,能够保留盆腔脏器的侧支血供,不会影响患者的远期生育功能[27]。有研究[28]认为,卵巢被误栓是导致卵巢功能受损的主要原因,因此除了术前进行指征评估外,操作时还要注意远期生育能力的保护。
综上所述,与囊液抽吸+ MTX孕囊内注射+米非司酮口服+超声监测下清宫术相比,MTX灌注+ UAE +米非司酮口服+超声监测下清宫术治疗外生型CSP的效果更为显著,且对患者远期生育能力无明显影响。
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