孙国华，孙含哲，李 丹，潘 欣，曹君利，王志萍
（1.徐州医科大学麻醉学院，徐州 221006；
2.南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科，无锡 214023；
3.南京医科大学附属无锡人民医院疼痛科，无锡 214023）
带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）为带状疱疹最常见的并发症，其发生率在60 岁以上带状疱疹发病人群中占50%，在75 岁以上老年患者高达75%［1］。PHN 因其反复、持续、剧烈的疼痛特点，目前是困扰老年人群的一大顽疾［2］。神经妥乐平已广泛应用于带状疱疹及其神经痛的治疗，并能安全有效地缓解PHN 疼痛症状［3-4］。神经妥乐平给药途径包括肌注给药、静脉给药、神经旁给药等［5］。然而，目前尚不清楚不同给药途径对治疗老年PHN 的疗效影响。因此，本研究观察神经妥乐平静脉滴注、肌肉注射和椎旁阻滞治疗老年PHN 的疗效差别，旨在减少PHN 的发生率，改善老年带状疱疹患者的生活质量。
1.1 一般资料 收集我院门诊2018 年1 月～2020 年12月治疗的老年带状疱疹急性期疼痛患者150 例。本研究中男性69 例，女性81 例，年龄60 岁～79 岁，平均年龄（71.2±5.6）岁，其中侵犯神经节段范围为T2-T12。入组标准：①明确诊断的带状疱疹并出现神经痛的患者；
②患者年龄≧60 岁；
③患者病程≦1 月；
④疼痛区域位于T2-T12 神经支配节段；
⑤疼痛评估达中度以上疼痛，VAS 评分≧4 分；
或每日爆发痛≧3 次/日，爆发痛达重度以上疼痛，VAS 评分≧7 分。排除标准：①局部皮肤损伤、感染或凝血功能障碍等神经阻滞禁忌患者；
②注射药物过敏者；
③肝肾功能、心功能不全等不适合治疗者；
④在带状疱疹发病后曾经过其他治疗的患者。
1.2 分组以及治疗方法 将研究对象简单随机化分为三组：静脉滴注组（V 组）、肌肉注射组（M 组）和椎旁阻滞组（B 组），每组各50 人。三组患者都进行如下治疗：伐昔洛韦片0.3 g 口服bid，共10 天，加巴喷丁0.3 g 口服tid，甲钴胺胶囊0.5 mg 口服tid。超声引导下椎旁神经阻滞（复方倍他米松0.5 mL、0.2%盐酸罗哌卡因混合液每神经节段3 mL）。V 组神经妥乐平6 mL 采用静脉滴注给药途径，M 组神经妥乐平6mL 采用肌肉注射给药途径，B 组神经妥乐平6 mL 加入椎旁阻滞药液中。每周重复上述治疗，连续五次治疗，所有患者超声引导下椎旁神经阻滞均采用肋间平面内穿刺方法，由同一位医师完成操作治疗。
1.3 药品名称以及规格 伐昔洛韦片（明竹欣），每片0.3 g（四川明欣药业有限责任公司）；
加巴喷丁胶囊（派汀），每粒0.1 g（江苏恒瑞医药股份有限公司）；
神经妥乐平，3.6 NU/3 mL（日本脏器制药株式会社）；
甲钴胺胶囊（奇信），每粒0.5 mg（扬子江药业集团）；
盐酸罗哌卡因（耐乐品），0.1 g/10 mL（阿斯利康）；
复方倍他米松（得宝松），（5+2）mg/mL（默沙东）。
1.4 疗效评价 三组患者都使用相同的评估标准：①患者的疼痛程度评估采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价；
②睡眠改善情况采用失眠严重程度指数量表（ISI）评估（得分范围为0～28 分，0～7 分，无临床意义的失眠，8～14 分，亚临床失眠，15～21 分，临床失眠（中度），22～28 分，临床失眠（重度），以分值高低表示睡眠质量）；
③PHN 的治愈率及其他症状的总有效率。④记录三组PHN 的发生率以及麻木、痛觉过敏、焦虑等症状改善情况，将上述症状分为四个等级，显效：上述症状基本消失或者大部分好转；
有效：上述症状部分好转；
一般：症状好转程度不明显；
无效：症状无变化甚至加重，总有效率=（显效+有效）/总例数。三组药物不良反应发生情况。
1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。正态分布计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；
计数数据比较采用χ2检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。
2.1 三组患者一般情况比较 三组患者均顺利完成本研究治疗，并在性别、年龄、病变范围、病程等基线资料比较无显著差异（P>0.05，见表1）。
表1 三组患者一般情况比较
2.2 三组患者治疗前后VAS 评分比较 与治疗前比较，三组VAS 均有下降，差异有统计学意义（P<0.01）。B 组在治疗后第1 周、2 周、4 周、8 周、12 周VAS 评分明显低于V 组和M 组（P<0.05），V 组和M 组治疗后VAS 评分无统计学差异（P>0.05，见表2）。
表2 三组患者治疗前后VAS评分
2.3 三组治疗前后疗效和不良反应比较 表3 结果显示，与治疗前比较，三组治疗后睡眠质量明显改善，失眠严重程度指数量表（ISI）评分均显著下降（P<0.01），组间比较无统计学差异（P>0.05）。由表4 可见，治疗后B 组PHN 治愈率以及麻木、痛觉过敏、焦虑总有效率均高于V 组和M 组（P<0.05）。治疗结束后B 组头晕、嗜睡、恶心呕吐、水肿等不良反应总发生率显著低于V 组和M 组（P<0.05），结果见表5。
表3 三组治疗前后失眠严重程度指数量表（ISI）评分
表4 三组治疗后PHN治愈率以及其他症状总有效率［n（%）］
表5 三组不良反应发生情况
PHN 在老年人群中发病率远高于一般人群，其特点为感觉异常、自发痛、触诱发痛、爆发痛等，严重影响患者的日常生活、工作及睡眠［6］。目前PHN 发病机制尚无明确定论，主要考虑与病毒损伤神经后引起神经元功能紊乱、产生异位放电、导致外周神经系统敏化及中枢神经系统敏化有关［7］。
神经妥乐平是从牛痘免疫病毒疫苗接种家兔炎症组织中提取的非蛋白性小分子生物活性物质，其药理作用主要有调节免疫系统功能、调节痛觉信号传导、保护神经细胞及促进修复、抑制炎症反应等［8］。杨杰等［9］研究显示神经妥乐平可减轻因VZV 感染产生的神经损伤，早期能有效地加速神经受损的修复。张萌萌等［10］研究显示，对于治疗PHN，神经妥乐平不论是静脉给药还是神经旁给药都能有效缓解带状疱疹后神经性疼痛。
椎旁阻滞技术目前被广泛应用于外科手术后镇痛、慢性疼痛治疗等，其作用机制可能为：阻断疼痛的传导通路，阻断感觉纤维向中枢的疼痛刺激传递，减低痛觉中枢的兴奋性；
阻滞交感神经，降低交感神经的兴奋性，并使局部血管扩张，促进炎性介质吸收；
阻滞痛觉的神经传导通路，阻断疼痛的传导［11-13］。椎旁阻滞的主要严重并发症有：穿破胸膜引起气胸，穿刺针损伤神经或血管，穿破硬脊膜或蛛网膜造成脊髓损伤等［14］。超声可视化技术的普及应用使椎旁阻滞过程中能够辨别肌肉、筋膜、骨骼、血管及神经等组织结构，并动态观察阻滞过程中穿刺针的位置及注入药物的扩散方向，可有效避免相关严重并发症的发生［15］。超声引导下椎旁神经阻滞治疗是一种操作简单、费用较低、安全有效的治疗手段，在门诊即可开展。本研究中，三组均采用了超声引导下椎旁阻滞，经过5 次治疗后均能有效减小患者疼痛VAS 评分，改善睡眠质量，但B 组较V 组和M 组，神经妥乐平椎旁给药途径效果更优，这跟药物直接作用于受损神经周围，减轻神经周围的水肿，以及神经妥乐平的外周镇痛作用有关。B 组的PHN 治愈率及治疗麻木、痛觉过敏、焦虑症状的总有效率明显优于V 组和M 组。此外，B 组不良反应的总发生率显著低于V 组和M 组。
综上所述神经妥乐平经椎旁给药途径对治疗老年PHN 的效果较静脉滴注给药途径或肌肉注射给药途径更优，且明显降低PHN 的发生率，改善老年人带状疱疹后生活质量。本研究为单中心研究，入组患者疼痛部位仅选择T2-T12 节段，且样本量相对较小，这对观察结果可能存在影响；
对于头面部、颈部、四肢等部位的带状疱疹性神经痛患者的治疗效果有待进一步研究。
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