王博炜 余 斌
我校自2013年，2015年分别对八年制学生和卓越班五年制学生开始实施整合式教学。在整合式理论课学习过程中，因为融入了PBL等教学模式，学生对疾病诊断已有部分了解，传统教学中见习实习中的部分内容也在理论课授课过程中也有涉及，相较于传统医学见习实习教育以教师床旁教授为主的教学方式，整合式教学模式下的见习、实习和学习更应着重于临床诊疗分析能力的培养。本文以运动系统整合式教学模式为重点，从改革背景与目标、改革方案制定和改革主要举措等方面，探讨了整合式教学模式下运动系统理论-见习实习的相互结合方式，并提出了整合式教学模式见习、实习和学习中需要重视的方面。
整合式教学模式是根据教学需要，融合不同的教学策略，达到提升教学效率，优化教学效果的教学方式。近20年来，医学整合式教学模式逐步在全国高校开展，医学整合式教学内容上以器官系统为中心，方法上结合传统LBL教学法和PBL（问题式学习）教学法，让医学知识传承具有连续性，也减少了传统教学中不同学科多次重复某一知识点。但PBL教学法虽然以问题为基础，以学生为中心，但体量较小，所包含的内容要少于传统教学课程的含量，不利于学生全面掌握知识，整合教学模式中对知识点序贯式的教授虽减少了单个知识点的多次重复，但某种程度上也减弱了知识点的反复记忆，对于部分学习习惯不好学生容易造成水过地皮湿，知识能不能深入掌握的效果。当学生进入见习阶段，因为理论课中已融入PBL教学法和SP标准化病人的训练，传统见习实习中以床旁老师授课的教学方式显然不能够适应。现代医学教学中要求学生不仅能够掌握基本医疗知识，基本理论和基本技能，更要求学生能够使用这些三基内容分析问题，解决问题。因此整合教育中的见习实习除了帮助学生将以往学习的知识巩固复习，更应该着重调动学生的能动性从真是临床中的疾病出发分析病例提出诊疗计划。
然而，无论是传统教学模式还是整合式教学模式，学生的学习思路和临床诊疗思路存在着较大的差异，以运动系统的学习为例，基本按照解剖-功能解剖-损伤机制-诊断-治疗的顺序学习。而在临床中我们遇到病人往往都是先从患者症状和体征开始，由症状和体征考虑可能的诊断，再做相关检查以鉴别诊断，再根据诊断结果回溯可能的机制，针对致病机制结合症状来选择治疗方式来达到标本兼治的目的。我们常常发现刚毕业的学生无论本科阶段多么优秀，普遍缺乏临床思维，这跟学习思路的脱节有着必然联系。而我们传统见习实习虽然引入了讨论过程，但基本是老师主导，问题多就某一知识点展开，学生通过这样的方式仅仅能够完成知识点的巩固，缺乏整个临床思路的训练，在单独诊疗时依然不知道从何下手。
因此我们总结整合式教育见习实习：1.学生经过整合式理论教育，具备了一定的分析能力，特别是PBL和SP教学的引入部分代替了传统见习实习的内容；
2.整合式教育的见习实习应着重培养学生的临床思维，搭建从学习惯性顺序到临床分析思维的桥梁；
3.针对以上学生学习背景和见习实习要求，我们制定了整合式运动系统见习“三步式”实习计划：第一部分按照症状体征-诊断-辅助检查-鉴别诊断-诊断结果-损伤机制-治疗的临床诊疗思路回顾运动系统相关知识点，从而搭建从学习思维到临床诊疗的桥梁，第二部分引入TBL学习模式，学生五人一组，按照第一部分学习到的临床诊疗思路梳理问诊查体要点，根据运动系统中视触动量的标准查体方式进行要点归纳，完成一次独立问诊查体，并小组讨论诊疗计划；
第三部分，小组汇报病例的查体情况及下一步的诊疗计划，其他小组进行点评，最后由老师补充总结。
2.1 对象与方法
2.1.1 研究对象 选取我校2016级临床五年制卓越班20名学生、2015级临床八年制20名学生为研究对象。
2.1.2 分组教学方法及教学大纲 结合尚无统一整合教学模式运动系统见习实习大纲的现状，卓越班学生选择传统见习实习模式：首先复习运动系统常见疾病的知识点，然后由老师带领进行床旁教学，示范问诊查体，邀请一名学生作为SP完成查体练习，老师进行点评和错误纠正。八年制学生采取整合式见习实习模式：首先老师遵照问诊症状→按照视触动量完成查体得到体征→辅助检查及实验室检查→得出可能的诊断→如何鉴别诊断→找出损伤原因或损伤机制→根据原因机制和症状指定治疗方案的顺序，将之前学习的知识点按照临床诊疗思路重新帮学生梳理一遍。5人一组，对老师分配的病人进行上述诊疗思路的实践练习，首先模拟练习制定好问诊查体纲领后实操练习。将问诊查体结果结合现有辅助检查结果，指定下一步的检查计划或治疗方案。最后组间汇报，彼此查缺补漏后由老师点评总结。
2.1.3 教学资料与师资 教材参考临床五年制及八年制外科学教材第九版人卫版《外科学》，《实用骨科学》。两个教班的见习实习课程均由同一老师完成带教，教师为高年资主治医师，具有多年临床授课经验。
2.1.4 教学效果评价 考试评价：以选择题和配伍题为主，题目设置参考骨科中级职称考试水平，整体侧重疾病分析诊断及治疗。学生考核成绩作为教学效果评价的主要指标。
问卷调査：问卷包括课程设置、学习效果、学习效率、能力提高和学习兴趣五个方面，对比两种见习方式的学生反馈情况。
2.2 结果
2.2.1 考试评价 教学结束后，当次课堂使用试题库对“运动系统”内容进行考核。100%的参试学生考核成绩达到合格要求（60分以上）。其中，传统方式和整合式教学的学生获得80-100分良好成绩比例为60%和80%。其中临床分析类正确率为这些结果提示，“运动系统”基础医学课程整合的教学模式能够取得良好的教学效果；
其课程设置和内容整合具有合理性和可行性，题目正确率差异体现在需要疾病分析诊疗能力相关题目，整合式见习实习的学生对疾病整体分析诊疗能力均冥想强于传统方式教学学生（79%，40%）。
2.2.2 教学满意度评价 考试评价结束后，安排两个交班学生进行实习见习方式互换，保证每个同学均接受过传统模式和整合模式。发出调査问卷40份，收回有效问卷40份。从课程设置、学习效果、学习效率、能力提高和学习兴趣五个维度，评价学生的教学满意度。90%以上的学生对课程满意。多数整合式教学学生（90%以上）对教学内容的安排认可，认为符合学习规律。85%左右的学生认为基础课程内容的整合有利于建立知识结构树，可以多角度、多层次、系统地认知“运动系统”，提高了学习效率和临床能力。部分（40%）学生反映“运动系统”传统见习模式与理论课重复率高，有利于知识复习，但临床能力提高有限。
2.3 讨论
2.3.1 “器官系统为中心”授课模式的思考 整合式教学模式打破了传统教学模式基础、临床、实习三段式的教学模式。将基础学科之间、基础课程与临床课程之间进行渗透融合，形成以系统模块为教学单元的整体式教学模式。授课更具连贯性，避免传统多门学科中对某一知识点的重复，对部分在不同学科中不够统一的知识点也进行了归纳整理，有助于学生生动地理解基础知识，而广泛引入PBL等教学方式也有助于学生更灵活地运用临床知识。整合式教学模式目前在全国医科类高校已广泛推广并获得初步较为满意的教学评价。我校最为全国最早招生医学八年制学生的高校之一，也已在八年制和部分五年制的教学模式中采用整合式教学。相关改革也得到广东省教育厅的肯定并屡获教学改革奖项。相较整合式教学理论课程改革的如火如荼，如何完成整合教学模式下的见习实习教学变革却鲜有提及。
2.3.2 整合式教学中见习实习模式的探讨 现代医学教学要求学生不仅能够掌握基本医疗知识，基本理论和基本技能，更要求学生能够使用这些三基内容分析问题，解决问题。为了更好的适应现代医学教学要求，越来越多的医学高校加入到了整合式教学模式的教学改革中。整合式教学有着诸多优点，但教学过程中往往对知识点“一遍过”，若学生没有良好的预习和复习也容易造成“水过地皮湿”的效果。这就要求我们的见习实习首先要对知识点进行记忆加深，但绝不是限的见习实习时间内简单的重复讲授。其次，见习实习是教授学生如何灵活运用所学到的知识的阶段，也是培养临床思维的阶段，传统见习实习中往往是老师带着一群学生对一个病人进行问诊查体，这样仅仅能让学生把原有在书本上看到的知识点在通过实际的患者复习了一遍，对临床思维的训练作用有限。最后，整合式教学过程中引入了大量的PBL，SP等教学方式，已经将部分见习实习内容前置化，如果依然沿用传统的见习实习模式，容易使学生认为很多内容都是重复的，放松了精神，对一些新的知识也容易忽略。因此整合式教学中见习实习模式应该做相应的改变。
针对上述的三个问题，我们制定了整合式见习实习教学计划。通过引入临床上标准诊疗过程并将以往学习的知识按照临床诊疗思路进行复习，为学生初步构建了临床思维，复习理论知识的同时也学习了如何运用知识代入临床问题从而达到了加深记忆灵活运动的目的。通过学生主导的问诊查体，再次加深记忆，并引入小组讨论模式共同制定并互相补充诊疗计划让学生熟知临床标准诊疗过程，最后由老师总结让学生明确不足及进步空间。
我们在实际教学过程中也进行了分组研究，结果提示无论教学效果还是学生满意度，整合式见习实习模式均明显好于传统见习实习模式，更加适合整合式理论教学模式。
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