下面是小编为大家整理的附件2：区政协二届五次会议个人防疫情况申报表,供大家参考。
附件 2：
区政协二届五次会议个人防疫情况申报表
姓 名
性别
年龄
身份证号
手机号码
工作单位
会前旅居史健康史及接触史情况 是否有 28 天内国外旅居史 是 否 是否有 28 天内港、台旅居史 是 否 是否有 28 天内高风险地区旅居史 是 否 是否有 28 天内中风险地区旅居史 是 否 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 是 否 是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 是 否 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 是 否 密切接触的家属及同事是否有发热等症状 是 否 密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史 是 否 是否从事冷冻、冷藏肉、禽、水产品的交易、销售、搬运、运输、加工等工作 是 否 本人自 14 天内健康状况：发热 乏力 咽痛 咳嗽 腹泻 其他需要说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
日期：
年
月
日
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