下面是小编为大家整理的生育保险待遇申请表范文（完整文档）,供大家参考。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）
生育类别 □平产 □助娩产 □剖宫产
□不满 3 个月流产
□3—4 个月流产
□满 4 个月流产 □上环
□取环
□结扎 □其他 胎儿数
孩次
结果送达 方式 （勾选）
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码：
）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：
）
职工意见 本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年
月
日 单位意见 本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年
月
日 社保经办 机构核定 意见
经办人签字：
（盖章）
年
月
日 备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
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