下面是小编为大家整理的结构化电子病历书写与质量要求,供大家参考。
关于印发结构化电子病历 书写与质控 要求（试行）
的通知
各临床科室：
为规范我院电子病历管理，明确电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理条例》、《病历书写基本规范》、《XX 省护理文书书写要求》、《电子病历基本规范》等制度要求，结合我院实际，现将住院电子病历系统（病历书写模块）构架、书写及质控有关要求通知如下。
一、定义 我院电子病历系统构架是依据原卫生部（国家卫计委）《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范性文件要求，结合我院实际情况，为方便临床医师快速、准确、规范、完整记录病案和医疗质控而设计，在原病历基础上参考外院先进经验完善形成。
二、病历书写模块构架 电子病历系统（病历书写模块）共分为三级构架：一级构架为 11 大类，二级构架为在一级构架下细分出不同的小项，三级构架为部分二级构架下再细分出不同的小项。
1、一级构架（11 大类）：新病案首页，入院记录类、病程记录类、手术麻醉类、同意书类、病重（危）通知书、检查（检验）
申请类、检验报告类、检查报告类、会诊类、出（转）院小结。
2、二级构架 例：入院记录可包括入院记录，再次或多次入院记录，24 小时入出院记录，24 小时入院死亡记录。
3、三级构架
例：术后病程记录：（1）术后第一天病程，（2）术后第二天病程，（3）术后第三天病程等。
三、电子病历书写及质控要求 （一）
新 病案首页 1、要求：各项目填写完整、正确、规范。
2、注意事项：
（1）首页医疗信息未填写者即为乙级病历。（指诊断、手术、有创操作未填写）
（2）首页的每一项都必须按规范正确填写。
（二）入院记录类 1、二级构架：
入院记录：①入院记录，②再次或多次入院记录，③24 小时入出院记录，④24 小时入院死亡记录 2、要求及注意事项：
①要求在患者入院后 24 小时内由有执照的经管医师完成。
②入院时间以病区护士确认床位时间为准。
③主诉要简明扼要，不超过 20 个字且能导出第一诊断。
④现病史：经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。
⑤药物过敏史：必须与首页一致。
⑥注意月经史及婚育史的规范书写。
⑦家族史：如系遗传疾病，病史须询问三代家庭成员。家族中有死亡的要记录死亡原因。
⑧体格检查：心界、肝脾肿大要用图表示。
⑨诊断：要求疾病名称规范；主次排列有序；有医师签名。
（三）病程记录类（18 类）
首次病程记录，主治医师（以上）首次查房记录，日常病程记录， (副)主任医师查房记录，转科（接收）记录，交（接）班记录，抢救记录，阶段小结，术前小结，术后病程记录，危急值病程记录，输血记录，化疗前小结，会诊病程记录，有创诊疗操作记录，出（转）院记录，死亡记录、死亡讨论记录。
1 、首次病程记录 ①在患者入院后 8 小时内完成。
②在记录首次病程前先签署《授权委托书》。
③首次病程内容应包括：患者基本情况（包括性别、年龄、主诉等）病例特点、诊断、诊断依据(或拟诊讨论）鉴别诊断、诊疗计划。
2 、主治医师（以上）首次查房记录 ①在 48 小时内完成。
②记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现；对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。
注意事项：①如果与首程隔日记录则一定要记录到分，否则有可能被判为超时。
②应记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
③要进行充分的分析讨论、鉴别诊断,不能与首次病程记录中的内容相似。
3 、日常病程记录要求及注意事项 ①记录患者症状、体征等病情变化情况，分析原因，并记录采取的处理措施及效果 ②按规定书写病程记录（病危随时记录，病重至少每天一次，病情稳定至少每三天一次）
③记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 ④记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 ⑤记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 4、 、 （副）
主任医师查房记录 ①每周必须有 1 次。②按病程记录要求书写 5 、转科（接收）记录 ①简明扼要、及时记录。
②转科记录内容：转科时间、患者基本情况、简明病史、与疾病有关的体征（包括有诊断、鉴别意义的阳性及阴性体征）、诊断、检查结果、治疗经过、目前存在的问题、为何转科及转科后注意事项。
6 、交（接）班记录 ①诊疗组长更换时须有交接班记录。
②参考转科记录要求书写。
7 、抢救记录 ①有抢救医嘱者必须有抢救记录。
②每次抢救都要有单独的抢救记录。
③要求在抢救结束后及时记录，特殊原因一定要在 6 小时内完成。
④抢救记录内容要与抢救医嘱一致。
8 、阶段小结 ①至少每 30 天 1 次。
②转科记录、交接班记录、化疗前小结、术前小结可代替阶段小结 9 、术前小结 开出手术申请单当天要有单独的术前小结； 10 、术后病程记录 ①应与手术麻醉单日期一致。
②术后记录必须术后即时记，并交待时间、麻醉方式、手术名称、术中探查情况、放置引流管情况、术后应注意的事项，应由主刀医师或第一助手记录主刀医师签名。
③应有连续的术后三天的病程记录。
11 、危急值病程记录 ①应高度重视患者危急值情况，严格按《临床危急值报告制
度》执行。
②单列病程记录，记录内容包括：时间（具体到分钟）、危急值结果、分析危急值出现的原因、处理方法、患者的转归、应注意观察的内容、进一步检查处理计划、向上级医师汇报及上级医师的指导意见等。
12 、输血记录 ①应与输血单日期一致。
②单列病程记录。
③记录内容：时间、输血指征、输血种类、输血量、输血过程是否顺利、有无输血反应等。
④输血效果评估表 13 、化疗前小结 ①拟进行化疗的患者在化疗前要有单独的化疗前小结。
②记录内容：患者基本情况、简要的诊疗经过、诊断、拟进行的化疗方案。
③须签署化疗同意书。
④化疗观察表 14 、会诊病程记录 ①每一次会诊结束后要单列病程记录会诊情况。
②书写内容包括：时间、要求会诊原因、会诊医师、会诊意见、处理情况、患者转归 15 、有创诊疗操作记录 （1）胸穿记录，
（2）腹穿记录， （3）腰穿记录， （4）骨穿记录， （5）深静脉穿刺记录， （6）肾穿记录， （7）肺穿刺记录， （8）肝穿刺记录， （9）其他穿刺记录， （1-）淋巴结活检记录， （11）内窥镜检查记录：
①纤维支气管镜检查记录、 ②胃镜检查记录、 ③肠镜检查记录、 ④膀胱镜检查记录、 ⑤阴道镜检查记录、 ⑥纤维喉镜检查记录， （12）腹膜透析记录， （13）血液透析记录， （14）药物不良反应记录， （15）气管插管记录， （16）气管切开记录。
要求与注意事项：
①每项诊疗操作结束后 24 小时内要有相关的操作记录。
②科室可提供相关操作记录模板提交医务科审批，而后信息科导入系统并维护。
16 、出（转）院记录 ①要求在患者出（转）院 24 小时内完成。
②内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
17 、死亡抢救记录 ①要求在患者死亡后 24 小时内完成。
②记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情演变、抢救经过、死亡时间（具体到分）。
18 、死亡讨论记录 ①在患者死亡一周内完成。
②死亡病例讨论记录内容符合规范。
（四）手术、麻醉类 1、术前讨论记录：与手术申请单当天关联，Ⅲ级以上手术无术前讨论，则手术申请单不予审批。
2、麻醉前后访视记录， 3、麻醉记录， 4、手术记录， 5、手术安全核查表， 6、手术风险评估表， 7、手术部位标识图， 8、手术患者交接记录表，
9、手术耗材记录单， 10、手术清点记录单。
（五）同意书类 1、授权委托书 2、输血同意书， 3、手术同意书， 4、麻醉同意书， 5、特殊诊疗同意书， ⑴胸穿检查同意书， ⑵腹穿检查同意书， ⑶腰穿检查同意书， ⑷骨穿检查同意书， ⑸深静脉穿刺检查同意书， ⑹肾穿检查同意书， ⑺肺穿刺检查同意书， ⑻肝穿刺检查同意书， ⑼淋巴结活检检查同意书， ⑽内窥镜检查同意书，
①支气管镜检查同意书
②胃镜检查同意书
③肠镜检查同意书
④膀胱镜检查同意书
⑤阴道镜检查同意书
⑾腹膜透析同意书 ⑿血液透析同意书 ⒀气管插管同意书 ⒁气管切开同意书 6、医保（新农合）目录外项目使用同意书 7、乙肝检查同意书 8、自动出院同意书 9、放弃抢救治疗同意书 10、行风协议书 （六）病重（危）通知书：上下联形式，统一粘贴。
。
（七）其他一级构架如检查（检验）申请类，检验报告类、检查报告类：注意按序、整齐排列，不能遗漏，特别是对诊断有重要意义的辅助检查、检验单。
（八 ）会诊类 会诊类要有相应的会诊单及会诊记录，注意院外会诊不能遗漏院外会诊协议书。
（九）出（转）院（死亡）小结 1、于患者出院（死亡）24 小时内完成。
2、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
3、死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟。
（十）单项否决（22 项）
1、首页医疗信息未填写。
2、无入院记录，或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成，或非执业医师书写入院记录。
3、首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成。
4、上级医师首次查房记录未在患者入院后 48 小时内完成。
5、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。
6、无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成。
7、无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
8、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成。
9、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。
10、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。
11、交班与接班记录，转出与转入记录雷同。
12、择期三级以上手术无术前讨论记录。
13、无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
14、无麻醉记录。
15、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24小时内完成。
16、缺死亡病例讨论记录。
17、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。
18、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。
19、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。
20、有涂改或伪造行为。
21、医疗记录与护理记录内容不一致。
*22、手术或治疗安全有关事项：违反规定或临床治疗常规实施不合理检查、不合理治疗，存在明显的安全隐患，未及时处理纠正发生医疗纠纷或医疗损害事件/并发症；手术安全核查表、手术风险评估表、手术部位标识图、手术患者交接记录表、手术耗材记录单、手术清点记录单不完善或缺失。
出现单项否决， ，款 每项罚款 50 ， 元，3 项以上直接记为 C 级病历，参照《病案质量考核奖惩办法》 执行，且记入医师不良执业行为记分考核档案。
四、本制度解释权归医务科。
五、本制度自印发之日起实施。
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